5.老年心力衰竭伴心律失常时常用的抗心律失常药物

    5.1 β受体阻滞剂
    β受体阻滞剂临床上常常应用于心力衰竭伴心律失常远期治疗。由于β受体阻滞剂具有三副作用（负性变时、变力、变传导），起始治疗前患者应无液体潴留，利尿剂也已维持在合适剂量时才开始应用。β受体阻滞剂应用一定要从小剂量开始，如美托洛尔6.25mg，每日2次；比索洛尔1.25mg，每日1次；卡维地洛3.125mg，每日2次，能耐受时可每2～4周将剂量加倍，并密切观察患者的血压、心律、体质量等指标。在临床实践中我们发现β受体阻滞剂应用过程中有这样一个规律，即开始应用时虽然心力衰竭患者心室率及血压可一度下降（心律不宜<55次/min，血压不宜<90/60mmHg），但随着时间推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多数患者心室率及血压可逐渐恢复，心功能可逐渐好转。对于无症状的低血压通常不需要特殊治疗，也不需要更改β受体阻滞剂治疗。但如果患者出现眩晕、头晕、乏力时应首先考虑停用或减量应用硝酸酯类和其他血管扩张剂，其次减少利尿剂及ACEI剂量。因此我们认为应用β受体阻滞剂过程中，只要患者无任何症状，清醒状况下心室率>55次/min，收缩压>90mmHg可放心应用β受体阻滞剂。

    5.2 胺碘酮
    老年心力衰竭伴室上性或室性心律失常治疗中胺碘酮是较安全、有效的药物。
    5.2.1 老年心力衰竭合并Af治疗：对于初发Af患者，Af发生<48h，为了尽快降低心室率，恢复窦性心律，宜首选胺碘酮治疗。因为在降低心室率方面，胺碘酮与西地兰是等效的，胺碘酮还具有复律功能。推荐胺碘酮的静脉负荷量为150mg，稀释后缓慢静脉注射达10min，然后以1mg/min滴注6h，6h后以0.5mg/min维持18h。如24h不能转复则行电复律，复律后胺碘酮0.2g,每日3次，连服7d;后改为0.2g每日2次，连服7d;后改为0.2g，每日1次维持治疗。长期服用者为减少胺碘酮不良反应，如无Af发作可采用服5d（0.2g/d），停2d;也可0.1g/d服用。
    5.2.2 老年心力衰竭合并室性心动过速治疗：老年心力衰竭合并室性心动过速伴血流动力学不稳定者首选电复律治疗。如无血流动力学障碍，立即胺碘酮150mg稀释后静脉注射10min，如室性心动过速反复发作，应间隔10～30min重复追加150mg负荷量稀释后静脉注射10min，直至室性心动过速终止。由于胺碘酮24h静脉用量>2000mg时易发生心律慢、低血压等不良反应，因此，所追加负荷量的次数不能>6次。如果静脉用量达900mg以上，室性心动过速仍未能控制，即使血流动力学稳定也应行电复律治疗。如室性心动过速终止，继续行胺碘酮静脉点滴，初为1mg/min，共6h，后减量至0.5mg/min静脉维持，24h胺碘酮静脉用量不可>2.0g为宜。24h后仍未见室性心动过速发生，则行口服胺碘酮治疗，初为0.2g，每日3次，连用7～10d后再转为维持剂量0.3～0.4g/d。实践表明0.3～0.4g/d的维持量治疗室性心律失常是有效的，如果减至0.2g/d则室性心律失常易发生，患者心悸、心慌症状又会再次出现。为减少胺碘酮的用量，我们常常在胺碘酮基础上加用β受体阻滞剂，可使患者临床症状减轻，在此基础上才减少胺碘酮用量至0.2g/d，室性心律失常发生率可明显减少。
    5.2.3 静脉应用胺碘酮应注意的问题
    5.2.3.1 静脉制剂与口服制剂临床作用不相同，静脉用药达峰时间为15～30min，早期主要表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常作用，Ⅲ类抗心律失常作用一般出现较晚，较长时间静脉用药可出现口服胺碘酮的药理作用。因此，胺碘酮的静脉应用时间不应超过3～4d。
    5.2.3.2 静脉用胺碘酮只能用5%葡萄糖稀释，禁用生理盐水稀释，静脉给药需采用定量输液泵。胺碘酮于5%葡萄糖液中，血药浓度>2mg/ml时，可引发外周静脉炎，如胺碘酮静脉滴注时间>1h，血药浓度>2mg/ml时，应采用中心静脉给药。
    5.2.3.3 静脉用药速度不可太快，剂量不可过大，否则易引起血压低，心动过缓等不良反应。发生这种情况常见于老年人、血容量不足及潜在窦房结功能不良者。
    5.2.3.4 静脉用胺碘酮与口服用药转换的问题：一般来讲静脉应用胺碘酮时间越长，口服开始的负荷量越小。由于口服胺碘酮起效时间一般在给药后2～3d，因此，应和静脉用药重叠几天，临床上一般于静脉应用的次日起开始口服胺碘酮。如静脉已用胺碘酮2～3周，可直接改服胺碘酮200～400mg/d维持；如静脉已用胺碘酮1～2周，则可口服胺碘酮400～800mg/d作为负荷量；如静脉使用胺碘酮<7d，则口服胺碘酮600～1200mg/d作为负荷量。值得指出的是胺碘酮静脉转换为口服所需要的剂量应依患者年龄、病情、体质量、心律失常类型等情况而定，因人而异地调整其负荷量及维持量。

    6.老年心力衰竭伴心律失常时抗心律失常药物治疗应注意的问题

    6.1 老年心力衰竭合并的心律失常往往随着心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调的纠正，其心律失常绝大多数可明显缓解或自行消失，此时一般少用或慎用抗心律失常药物。当心律失常成为老年心力衰竭的促发原因或出现VA时，应积极抗心律失常治疗。

    6.2 在治疗老年心力衰竭合并心律失常时，单独使用抗心律失常药物难以控制症状，相反，重点应放在改善心功能上，随着心功能改善，其心律失常常可得以缓解或终止。

    7.老年心力衰竭伴心律失常非药物治疗

    7.1 外科抗心律失常治疗
    心肌梗死后较大的心脏室壁瘤形成常导致血流动力学的恶化并且易诱发严重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除术不仅能改善心脏功能，而且还可以消除伴随的室性心动过速。

    7.2 导管消融治疗
    对于Af合并轻中度心力衰竭患者，可以行导管消融治疗，其效果比置入心脏同步化起搏器好。但是对于Af合并NYHA心功能Ⅲ级及Ⅳ级心力衰竭患者导管消融的效果尚不清楚。对于频繁发作的室性心动过速患者可以行导管消融治疗，并且可以消除或减少埋藏式心律转复除颤器（ICD）置入后的频繁室性心动过速发生。

    7.3 ICD
    老年心力衰竭伴Af或室性心律失常死亡率较高，对于这些患者，宜采取预防性措施。长期抗心律失常药物预防效果有限，而且可以增加心力衰竭伴心律失常患者的死亡率。CID是老年心力衰竭患者最有效的心脏性猝死一级及二级预防手段，可以明显改善心力衰竭伴心律失常患者的生存率。其适应症为：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死≥40d，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者（属Ⅰa类）。非缺血性心肌病所致LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者（属Ⅰb类）。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死≥40d，NYHA心功能Ⅰ级（属Ⅰa类）。心肌梗死后非持续性室性心动过速，LVEF<40%且EP检查可诱发出室性心动过颤或持续性室性心动过速患者（属Ⅰb类）。

    7.4 心脏再同步化治疗（CRT）
    CRT通过右心房、右心室及左心室电极模拟生理的房室间期和室间间期激动顺序，使起搏器顺序发放电脉冲以刺激心脏，恢复房室、室内的正常传导及收缩顺序，恢复房室、左右心室间及左室室内运动的同步性。实践证明CRT在一定程度上解决了药物不能解决的机械不同步，提高心脏每搏输出量，可使心力衰竭患者心功能改善，死亡率降低，生活质量大大提高，开创了心力衰竭非药物治疗的新方法、新途径。CRT的Ⅰa类适应症：在最佳药物治疗基础上，窦性心律，LVEF≤35%，QRS时限≥120ms，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级心力衰竭应接受有或无ICD功能的CRT治疗。CRT的Ⅱa类适应症：（1）在最佳药物治疗基础上，有Af，LVEF≤35%，QRS时限≥120ms，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级心力衰竭应接受有或无ICD功能的CRT治疗。（2）在最佳药物治疗基础上，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭而且长期依赖心室起搏的患者，应进行CRT治疗。