【一般资料】
女性，59岁，农民

【主诉】
主因:间断心前区不适伴心悸、气短1个月余入院。

【现病史】
患者缘于入院前1个月前无明显诱因出现心前区不适,憋闷感,伴有心悸、气短症状,时有左肩部憋胀,当时不伴胸痛,无大汗,休息后可缓解,无恶心、呕吐,在中医院诊治并予以“单硝酸异山梨酯、倍他乐克、麝香保心丸”口服控制,经口服药物后患者症状较前无明显减轻,为进一步诊治来到我院,检查心电图示:窦性心律76次/分T波异常(V4V5）心脏彩超:左室舒张功能减低随即门诊收入我科。患者自发病来,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。

【既往史】
否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

【查体】
T36.4℃，R18次/分，P76次/分，BP133/93mmHg。神清语利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律76次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

【辅助检查】
心电图示:窦性心律76次/分T波异常(V4V5）心脏彩超:左室舒张功能减低

【初步诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.高血压1级。

【鉴别诊断】
胃溃疡;常有烧心或胃部不适感,溃疡出血,可有黑便,侵性出血可导致贫血症状,X线检查及内镜检查有助于鉴别。

【诊疗经过】
饮食:低脂低盐饮食;进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖待结果。治疗方案:给予扩冠、活血、降低心肌耗氧、抗血小板聚集、降脂、降压等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。

【临床诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.高血压1级。

【病例分析/讨论】
入院后，经化验，血脂患者血脂较高，需给予降脂药物治疗的同时，平时在饮食上面去低盐低脂，如患者症状持续加重，可考虑给予冠脉造影

病例来源：爱爱医