关于神经内镜下大脑半球离断术的可行性研究
神经内镜的临床应用始于20世纪初，目前已由最初的脑积水治疗广泛运用于颅底内镜神经外科、脑室脑池内镜神经外科、脊柱内镜外科以及功能神经外科等各个神经外科领域。国内神经内镜临床应用开始于1998年，经过20余年的发展，各地神经内镜技术迅速发展，尤其是颅底神经外科，但国内少有将神经内镜运用于癫痫外科。广东三九脑科医院2018年12月收治1例药物难治性癫痫，采用神经内镜下大脑半球离断术。本文回顾总结其术前评估和手术流程，分析其术后疗效和并发症，探讨神经内镜下大脑半球离断术的可行性，及其在癫痫外科中的应用价值。
1.病历摘要
女，23岁；左利手，因“反复肢体抽搐17年”入院。既往史：病人9月龄大时有热性惊厥史，当地医院考虑“颅内感染”，治疗后遗留右侧肢体偏瘫。6岁开始癫痫发作，表现为右上肢强直前伸，严重时继发头眼右侧偏转，四肢强直抽搐；服用多种抗癫痫药物，仍发作5~6次/月。
入院查体：语言流利，记忆及理解力差，右上肢远端肌力1级、近端肌力3级，右下肢远端肌力1级、近端肌力4级，右侧Babinski征阳性。视频脑电图检查：异常脑电图Ⅲ（清醒/睡眠）表现。间歇期：左半球慢波增多，弥漫性、癫痫样放电，以左半球显著；发作期：临床表现为从右上肢强直发展至双侧非对称性强直（以右侧显著）；同步EEG显示为左半球发作起始。
头颅MRI：左侧大脑半球、左侧丘脑-基底核区、胼胝体、小脑胶质增生并脑萎缩。PET-CT示：左侧半球广泛低代谢。Wada试验提示：语言及右侧肢体运动功能已转移至右侧半球。术前韦氏量表：全量表48分，语言50分，操作53分，记忆＜51分。经本院癫痫中心讨论，考虑致疒间灶位于左侧半球，语言功能及右侧肢体运动功能区已转移到右侧半球，建议行神经内镜下左侧大脑半球离断术。手术方法：①气管插管麻醉，仰卧位，导航注册成功。常规消毒铺巾，于冠状缝前后旁开中线1cm纵形切开头皮，长约4cm，撑开器撑开皮瓣。②气钻钻孔，铣刀铣开大小约2.5cm×3.0cm骨瓣，剪开硬脑膜。③行神经内镜下大脑半球离断术，包括胼胝体离断，前部和中部离断（额颞岛叶及基底核区离断），后部离断（顶枕叶离断）。④彻底止血，撤神经内镜，缝合硬脑膜。颅骨连接片固定骨瓣，逐层缝合头皮。术毕安返病房。手术耗时3h，术中出血约100ml，未输血。术后未新增偏瘫及语言功能障碍。复查MRI示左侧基底核区与周围脑叶完全离断；DTI示各脑叶与基底核区无纤维传导束联系。
病人术后有发热，考虑脑室内血性脑脊液刺激，予腰大池置管引流2周后发热控制，未发生感染、出血及脑积水等并发症。病人术后3周言语流利，肢体肌力同术前，无发热、头痛、癫痫发作予出院。随访6个月，无癫痫发作，达到EngelⅠ级。韦氏量表：全量表70分，语言75分，操作66分，记忆70分；各评分均较术前改善。
2.讨论
传统癫痫外科手术往往需要大骨瓣开颅，创伤大，术后反应重，住院时间长，给病人带来很大经济和精神心理方面的压力，尤其是创伤较大的大脑半球切除术或离断术。目前，神经内镜下大脑半球离断术在国外已陆续开展，但国内尚无开展全神经内镜下大脑半球离断术的报道。MCKENZIE1938年第1次报道大脑半球切除术治疗成人药物难治性癫痫，手术成功控制癫痫发作；但因术后并发症，包括含铁血黄素沉积征和脑积水等，20世纪60年代几乎废弃该手术。之后学者不断改良术式使手术并发症更少。目前，大脑半球离断术已逐渐取代大脑半球切除术。
大脑半球离断术常分为水平入路和经纵裂垂直入路。从切除到离断，各种改良种类繁多，但其本质是让病侧皮质与健侧半球及基底核无法联系，具体术式需因人而异。主要采用经纵裂垂直入路，其有效性、安全性及微创性越来越受到关注。国外神经内镜在癫痫外科的应用，刚开始主要运用于神经内镜下离断下丘脑错构瘤，尤其是Ⅱ、Ⅲ型和部分Ⅳ型下丘脑错构瘤。之后陆续有神经外专家将神经内镜运用于胼胝体切开术和大脑半球离断术。
神经内镜在癫痫外科运用比较晚的原因主要有以下几个方面的原因：①大多数癫痫手术是脑皮质或脑实质手术，并没有神经内镜操作所需的自然空间或脑室空间。②大多数癫痫外科医生并没有经过神经内镜培训，没有认识到神经内镜的优势。③大多数癫痫手术需要在术前和术中进行皮质功能定位，因此，癫痫外科医生没有发现神经内镜干预的任何相关性，特别对新皮质癫痫。
癫痫外科医生应掌握神经内镜技术，对具有纵裂自然间隙的胼胝体切开术和脑室扩大的大脑半球离断术可运用神经内镜技术，这两种术式在避开大脑前、中、后动脉主干后，均在白质中操作，不涉及处理太多分支血管；因此，术中操作可以做到少出血。从解剖操作上，也具有可行性。神经内镜操作技术主要分为单手、双手和三手操作技术。神经内镜下大脑半球离断术主要运用双手操作技术。
CHANDRA等将内镜固定机械臂上，双手操作。SOOD等将内镜和吸引器固定在一起，一手持镜和吸引器，这样既可发挥神经内镜照明暴露手术视野的作用，又能发挥吸引器的吸引作用；另一手操作电凝、剪刀或超吸负责分离切断。本例手术采用的是双手操作技术，将内镜和吸引器固定在一起，这一操作方法主要适用胼胝体切开或白质内操作，皮质造瘘或出血较多的部位仍主要靠超吸和双极电凝，因吸引器快速滑动时，内镜镜头也会跟着晃动，很容易出现视觉眩晕。
CHANDRA等报道5例神经内镜下大脑半球离断术，骨瓣大小为4cm×3cm，平均失血量为80ml，平均手术时间220min，术后没有并发症，4例癫痫控制达EngleⅠ级，1例达EngleⅡ级。SOOD等报道2例神经内镜下大脑半球离断术，手术时间为4~5h，出血量很少，术后未出现严重并发症，平均住院4d，术后均无癫痫发作。因此，神经内镜下大脑半球离断术安全有效。本病例头皮切口直径长约4cm，骨瓣大小为2.5cm×3.0cm，较传统大脑半球切除术（巨大T型皮瓣和骨瓣，约15cm×15cm）和传统大脑半球离断术（弧形皮瓣约15cm，骨瓣大小约6cm×15cm）更微创。
本例手术时间3h，术后除短时间发热，未出现新发语言及运动功能障碍，亦未出现感染、出血、脑积水等并发症，术后3周顺利出院，随访6个月无癫痫发作，达到Engel分级Ⅰ级。手术后韦氏智力及记忆力评分提示病人神经认知功能改善。从本例手术中操作流程、术后并发症、术后疗效等随访结果来看，神经内镜下大脑半球离断术具有可行性，安全有效，且较传统大脑半球切除或离断术更微创，但需要癫痫外科医生充分掌握神经内镜技术，并选择适宜的手术病例。
