安氏Ⅱ类拔牙病例的隐形矫治策略

1.治疗前资料

患者，女，28岁主述：牙齿前突拥挤求治。既往史无特殊。显示面下1/3稍长，颏部发育不良，侧貌稍突，面部对称性欠佳（图1）。

口内检查：凸面型；恒牙列期磨牙关系：左侧远中关系，右侧偏完全远中关系；尖牙关系：左侧远中关系，右侧远中关系；中线：齐；深覆盖，前牙水平性开牙合。模型分析：拥挤度上牙弓为8.0mm，下牙弓为9.5mm；Bolton比：前牙比82.5%，全牙比92.1%；Spee曲线曲度：右侧3mm，左侧3mm（图2）。

全景片显示，18、28已萌，38，48正在萌；双侧髁突形态不对称，上下牙槽骨存在少量吸收（图3）。头侧位片显示颌骨及面高情况：骨型Ⅱ类；垂直生长型，高角；牙及牙槽情况：上下前牙唇倾；软组织情况：上下唇位于E线前，颏部发育不良（图4）。

2.诊断

根据以上的资料，综合评估后，该病例诊断为安氏Ⅱ类1分类错牙合；骨性Ⅱ类错牙合；牙列拥挤，前牙水平性开牙合。

3.治疗方案

①口腔卫生宣教；②拔除18、28、38、48，取模做隐适美无托槽隐形矫治；③上颌设计拔除14，24，解除拥挤并内收前牙；④下颌设计拔除41，解除拥挤，整平下颌Spee曲线；⑤后期配合上颌颌内牵引，让上颌后牙近中移动；⑥以双侧磨牙完全远中关系，尖牙中性关系结束治疗；⑦保持器保持。

4.ClinCheck设计

拔除14，24及41。附件设计：15，11，25，35，43，44，45，优化控根附件；33优化旋转附件；13，16，23，26，31，32，33，42均为矩形附件（图5）。

由于上颌拔除14，24，而下颌拔除41，前牙Bolton比是不调的，因此在ClinCheck方案中设计了上颌前牙3处0.5mm共计1.5mm的IPR。12、21、22唇侧以及12舌侧设计有power ridge。42舌隆突处设计有压力区。牙移动难度评估表显示15，25，47为蓝色，提示中等难度的牙移动，其余均为白色。

5.治疗过程和结果

患者共使用透明牙套52步（49+3）和精细调整16步（13+3），每2～3个月复诊一次，总治疗疗程共计30个月。治疗后尖牙关系标准中性，磨牙关系完全远中，拔牙间隙完全关闭。上中线正对下颌中间切牙的中分，治疗目标完美达成。牙弓牙合像对比，显示治疗后弓形对称，协调，原有拥挤已经改善，拔牙间隙也全部关闭（图6、7）。随着时间推移，治疗前的深覆盖和水平性开牙合，逐渐得到了改正，治疗后覆牙合覆盖正常（图8）。

治疗前后全景片显示治疗后牙根平行度良好，治疗前不对称的髁突形态，继续维持，牙周情况也没有进一步恶化（图9）。治疗前后头侧位片重叠图显示上颌前牙内收压低，上颌后牙有近中移动。下颌前牙有所压低，整个下颌有一定的逆时针旋转，导致治疗后颏部位置略有前移，侧貌大有改观。头影测量结果表明，SN-MP交角从治疗前48.1°减少到治疗后46.7°（图9）。治疗前后面相对比，可以清楚地看到，治疗后鼻唇颏的曲线更加柔和，患者的微笑也更加迷人（图10）。

治疗结束并保持1年后复查，可见咬合关系稳定，尖窝关系维持良好，覆牙合覆盖正常。未见明显变化（图11）。