讨论

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种少见的自身免疫性疾病，其机制尚不明确，以血清IgG4水平升高、IgG4阳性浆细胞浸润多种组织或器官为特点。该疾病首次于2001年由Hamano等报道，表现为慢性胰腺炎，IgG4相关性疾病几乎可以累及全身各个器官或组织，以胰腺受累最为常见。神经系统亦可受累，但多表现为肥厚性硬膜炎和垂体炎，可同时伴有或不伴有其它器官受累。经检索发生于脑实质内的炎性假瘤伴血清IgG4水平升高的病例截止目前仅发现1例报道。

目前较广为认可的IgG4-RD诊断标准是日本学者提出的，包括3个方面：（1）临床检查显示1个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成。（2）血液学检查显示血清IgG4>1.35g/L。（3）组织学检查显示：①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；②组织中浸润的IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞＞40%，且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞＞10个。确诊条件：（1）+（2）+（3），可能的诊断诊断：（1）+（3），可疑诊断：（1）+（2）。

本例患者已满足确诊IgG4-RD所需的（1）+（2）及（3）中除伴纤维化以外的所有主要指标；且复习相关文献发现炎性假瘤的诊断主要依靠病理诊断，目前尚无公认的组织学分型，有学者提出根据其纤维化程度的高低将其分为三型：淋巴细胞浸润型、硬化型及混合型；同时，目前国内外报道的少数几例脑实质内炎性假瘤病例中，其病理学上大多亦未提示伴明显纤维化的特点，而非脑实质起源（如硬脑膜）或累及硬脑膜的炎性假瘤病例报道中常伴有纤维化；另外，上文提及的IgG4-RD参考诊断标准的制定依据绝大多数来源于脑实质外的全身各个器官如肝脏、胰腺等，源于脑实质的目前仅有1例报道，其病理学结果亦未发现纤维化的情况与本例类似。故有理由认为，与全身其他系统器官组织相比，鉴于脑实质组织结构的特殊性（脑组织损伤时由星形胶质细胞产生胶质纤维进行修补愈合，而不产生胶原纤维及相应间质蛋白），因此纤维化可能并非脑实质内的炎性假瘤的必需病理诊断依据。

同理，作为IgG4相关的脑实质内炎性假瘤，纤维化可能亦非其必备病理诊断依据。这也是本文中我们通过文献复习拟提出的观点，也希望将来有更多的类似病例来证实。炎性假瘤也称为炎性成肌细胞瘤、浆细胞肉芽肿等，为罕见的软组织炎性病变，病理改变为瘤样病变内淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及泡沫细胞的浸润。炎性假瘤可以累及全身各个系统，如肺、肝脏、肠系膜等，发生于头颈部时多表现为眶内病变，发生于中枢神经系统的炎性假瘤则极为罕见，目前全球报道仅70余例，一般位于鞍区、鞍旁、脉络丛及脑实质内等，具有一定的侵袭性，常引起颅骨骨质破坏和神经麻痹等症状。

炎性假瘤的发病机制未明，多认为继发于其他疾病，如外伤、细菌或病毒感染、免疫功能障碍等。脑实质内炎性假瘤的影像学表现不典型，主要表现为脑实质的占位性病变，伴或不伴周围脑组织水肿、脑实质侵犯征等表现，与肿瘤性病变难以鉴别，最终确诊仍依赖于病理学诊断。本例患者及其母亲病变均由于其典型的花环状强化而被误诊为高级别胶质瘤，CT平扫对于肿瘤与非肿瘤性病变的鉴别具有较高的诊断价值。一般而言，高级别胶质瘤由于肿瘤细胞排列较为密集，故影像学上CT平扫上多呈等、高密度表现，且罕有伴钙化，而炎性假瘤以炎性细胞浸润为主要病理特征，CT平扫多呈等低密度，且可以出现钙化，由此提示病变可能为非肿瘤性病变而非高级别胶质瘤。

对于非肿瘤病变中，本病还需与瘤样脱髓鞘病变（既往也称瘤样脱髓鞘病或脱髓鞘假瘤）进行鉴别，但在瘤样脱髓鞘病变中罕有伴钙化者的文献报道，由此可以排除脱髓鞘假瘤的诊断。同时复习文献发现有数例脑实质炎性假瘤提到CT图像上显示钙化改变，且炎性假瘤的组织病理学中也可偶见砂粒体样钙化的报道，由此推测钙化在炎性假瘤的影像学诊断具有一定的价值。鉴于其罕见性，本文报道的脑实质内炎性假瘤在病灶密度及钙化等特点尚需更多的病例报道进一步总结证实。对本例患者肿瘤与非肿瘤的鉴别决定不同的治疗方案，对患者的预后及生存质量具有重大意义。

对于IgG4疾病的治疗，其一般对糖皮质醇激素治疗敏感，很多管理指南强调了糖皮质激素作为一线药物的治疗作用，且已有多例经糖皮质激素治疗后症状缓解的报道，本例患者在应用激素治疗后症状缓解无复发，半年后复查MRI显示脑内病灶较前明显好转（图5）。但是有学者回顾分析应用糖皮质激素复发率高达72%，同时有的学者提出糖皮质激素的毒副作用对60岁以上的患者尤为突出，由此呼吁免疫抑制剂与针对性免疫调节剂的应用对于减少或替代老年患者糖皮质激素的使用有着重要意义。