PCI术后出血并发症的管理

    抗栓治疗是急性冠脉综合征治疗的主要治疗手段，抗凝、抗血小板均会引起出血并发症。数据显示近20年抗栓治疗虽然降低心血管再发事件和治疗期间的总体死亡率，但出血发生率却随之增加。由于PCI术后出血事件对PCI患者的预后有着重要的不良影响，因此，应该把出血风险的评估作为治疗决策过程中的重要组成部分。本文就PCI术后的常见出血并发症的治疗和预防做一简要探讨。

    一、上消化道出血的治疗与预防

    1、抗血小板药物致消化道出血的机制

    1.1 阿司匹林对胃肠道损害的机制

    阿司匹林可直接对消化道粘膜产生刺激，作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；还可在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而在局部损伤胃粘膜或肠粘膜屏障。

    1.2 氯吡格雷对胃肠道损害的机制

    氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，在抑制血小板激活的同时，也抑制血小板释放血管生长因子，因而不利于血管新生。多数观点认为，氯吡格雷能减缓内皮细胞增殖，延缓胃肠道溃疡愈合。

    2、 PCI术后合并消化道出血的治疗

    2.1 合理停用抗凝、抗血小板药物

    对于发生消化道出血的PCI术后患者，停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物是合理的。但是对于支架植入术后的患者，贸然中断抗血小板药物治疗是危险的。根据 Rocka1l评分（详见表1）调整抗血小板治疗，积分≤4，中断抗血小板治疗的死亡风险大于上消化道出血，继续双重抗血小板治疗；积分≥5，继续口服氯吡格雷，停用阿司匹林48 h再评估，同时静脉给予PPI治疗，2周内加用阿司匹林治疗；持续出血者应停用所有抗血小板药，每天评估出血状态，1～2周内加用氯吡格雷。

    2.2 保护胃粘膜，合理使用质子泵抑制剂

    PPI是一种前体药，在胃内酸性环境中经非酶性转化为活性衍生物，抑制 H+-K+-ATP酶而导致胃酸分泌减少，提高胃内PH值，使胃蛋白酶活性大为降低或失活，从而防止胃、十二指肠粘膜出血灶所形成的血凝块被消化，达到促进溃疡部位的肉芽组织生成的目的。从目前证据来说，接受氯吡格雷治疗且须同时抑酸干预的患者，应尽量避免联合除泮托拉唑以外的PPI，以减少心血管事件的发生。

    2.3 内镜评估及治疗

    对于PCI术后合并消化道出血患者，进行内镜检查的必要性和时机也存在着争议。目前证据认为，对于PCI术后合并消化道出血的患者，是否进行内镜检查需要根据患者的全身状况来决定，对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。

    2.4 输血治疗

    对于PCI术后合并上消化道出血的患者，输血的疗效和安全性一直存在争议。在纠正贫血和血流动力学障碍时可能需要输血，但红细胞变性、血红蛋白释放氧减少以及炎性介质的增加都可能影响输血的安全性。因此，如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积≤24％、血红蛋白≤8g/L，则应给予输血。因此在ACS合并消化道出血病人中应当根据病人具体临床情况，权衡利弊，谨慎决定是否予以输血治疗。

    二、脑出血的治疗与预防

    1、 研究资料显示，阿司匹林治疗使脑出血风险增加40％，美国每年6万例脑出血患者中有4千例是使用阿司匹林所致。 颅内出血的主要危险因素包括：高龄（＞75 岁）、低体重、严重肾功能不全、最近发生的胃肠道出血（如6个月内）、曾患中风和未控制的高血压（SBP＞160mmHg,DBP＞110mmHg）。

    PCI术后的抗血小板治疗，可导致颅内出血加重。脑出血需止血治疗，这可加重冠状动脉支架内血栓形成的风险。另外，脑出血本身亦可引起心肌缺氧而致神经源性心肌顿抑，可表现为心电图、心肌酶的异常以及左室射血分数的下降。PCI术后的抗凝和抗血小板治疗和脑出血在治疗上存在相互矛盾的地方，要采取心脑兼顾的原则，分清两者的主次关系，首先处理危及生命的疾病。

    脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。其诊断和治疗参照中国脑血管防止指南。

    2、 在治疗上应注意的问题： PCI术后合并脑出血的患者早期或出血量不大时，停用低分子肝素、阿司匹林等抗栓药物，给予甘露醇、呋塞米降低颅内压，检查血小板计数、血小板凝聚率，查血红蛋白、凝血功能等，明显的凝血功能异常时，可适当输注血浆、血小板等以改善出血情况；出血量较大或已经出现昏迷等情况时，可考虑行手术治疗，包括开颅清除术和微创清除术等。目前，关于PCI术后合并颅内出血的治疗尚缺乏大规模的循证医学证据，期待进一步的研究和总结。

    三、腹膜后血肿

    冠状动脉介入术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常困惑的难题之一，由于 PCI术后常需充分的抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成。

    1、腹膜后血肿的常见原因

    穿刺部位过高、抗凝抗血小板聚集、女性、低体表面积、年龄＞60岁、合并高血压、糖尿病、动脉硬化患者是危险人群。

    2、临床表现

    低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等；血色素降低、红细胞压积降低>5％；腹部CT和超声波有助于确诊。

    3、预防止疗要点

    3.1 股动脉穿刺时，穿刺针进入股动脉的穿刺点应确保在腹股沟韧带水平以下。

    3.2 提高穿刺成功率。

    3.3 股动脉鞘管的拔除一般应在术后4～6小时后且ACT降至正常值1.5倍以下方可。

    3.4 应用动脉闭合器可能会减少局部出血并发症的发生。

    4、腹膜后大出血的治疗要点是：停用抗凝药物；输液扩容，必要时输红细胞和／或血小板；80％以上病人可以内科方法治愈；内科治疗无效、应及时外科修补止血／介入治疗。

    四、牙龈出血的治疗与预防

    发生牙龈出血时，做好口腔护理，少量出血者，用冰水漱口或加凝血酶漱口；出血不止者，用胶海绵局部贴敷；大量出血时停用抗凝、抗血小板药物，同时应用止血药物，必要时做好输血准备。