不明原因慢性咳嗽的临床诊断思路

  临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状，胸片检查无异常，一些临床医生习惯性地给病人戴上“支气管炎或慢性支气管炎”（简称“慢支”）的帽子，给予止咳祛痰或反复使用多种抗生素治疗，当然临床疗效并不理想。我们进行的流行病学调查结果显示，72%的慢性咳嗽患者被诊断为“支气管炎、慢支或慢性咽喉炎”，而病因诊断显示其中慢性支气管炎仅占4%（该资料尚未发表）。

    慢性咳嗽的病因非常复杂，但并非毫无规律可循。只要掌握正确的诊断方法，按照慢性咳嗽病因诊断程序，大部分患者实际上可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。在诊断慢性咳嗽时主要应注意以下几个问题。

    一、重视病史询问和查体

    慢性咳嗽患者通常症状单一，诊断线索少，但详细的病史询问有时还是能获得一些有提示诊断的线索。慢性咳嗽的常见病因为嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻后滴漏综合征（PNDS,现称为上气道咳嗽综合征，UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC），这些病因占了慢性咳嗽病因的63%～94%。因此，询问慢性咳嗽的病史，除了呼吸系统病史外，还要注意耳鼻喉、消化系统病史的询问。

    第二点，应注意咳嗽诱发因素的询问，如吸烟史、职业史、暴露于环境刺激因素或正服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。

    第三点，应了解咳嗽性质、节律、程度和时间、痰液的数量、颜色及性状，对诊断咳嗽具有重要的诊断价值。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病，刺激性干咳者多为非感染性疾病，如CVA、EB、变应性咳嗽等。夜间咳嗽者提示咳嗽变异型哮喘的诊断。

    除了呼吸系统症状外，还应仔细询问肺外伴随症状，如咽痒、鼻塞、流涕、嗅觉，有无腹胀、烧心、反酸、反食。伴随鼻部/咽部症状者要考虑UACS或PNDS,如有反流相关症状者，特别是进食相关性咳嗽时，应注意GERC的可能。咳嗽伴有纳差、盗汗、低热或痰中带血时需考虑支气管结核的可能。长期吸烟的中年患者出现刺激性咳嗽、原有咳嗽加重或出现痰中带血时，需高度怀疑支气管肺癌。查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核。

    二、正确认识慢性支气管炎与慢性咳嗽的关系

    目前慢性支气管炎的诊断标准为咳嗽、咳痰每年3个月以上，连续2年以上，排除其他慢性心肺疾病。可以看出这仅是一个症状描述性的临床标准，强调咳嗽的时间，没有客观的标准。按照这一标准很容易将一些慢性咳嗽病因误诊为慢性支气管炎。如EB、GERC,许多患者咳嗽长达数年，胸片检查、肺通气功能及气道高反应性检查均正常，诊断有赖于诱导痰细胞学检查或食管24hpH值检查，但开展这些检查的单位还非常少。因此，慢性咳嗽误诊为慢性支气管炎，一方面与临床医师对慢性咳嗽病因认识不足有关，另一方面也与沿用数十年的慢性支气管炎的诊断标准有关。

    除了慢性支气管炎外，慢性咳嗽患者误诊最多的就是慢性咽喉炎。与慢性支气管炎相同的是，慢性咽喉炎缺乏客观的诊断标准。国内慢性咳嗽患者，由于空气污染及慢性咳嗽本身等原因，患者常有咽喉充血、滤泡增生等，但实际上多数慢性咳嗽患者咳嗽病因并非慢性咽喉炎所致，这只是一种伴随现象。因此，诊断慢性咳嗽病因时，不要轻易给患者戴上“慢性支气管炎”或“慢性咽喉炎”的帽子，首先应从慢性咳嗽的常见病因出发，进行一些相应的检查和治疗。

    三、根据病史选择有关检查

    咳嗽病因诊断的原则既要考虑费用问题，又要考虑效率问题。采用“全部检查，再行治疗”是一种有效获得正确病因诊断和有效治疗的模式，但也是诊治费用最为昂贵的模式。对慢性咳嗽患者进行大包围式的检查，必然导致医疗资源的浪费，不太符合国内的经济状况。中国是一个发展中国家，慢性咳嗽病因检查应遵循由简单到复杂、先常见病后少见病的原则。

    1.X线胸片检查：X线胸片检查是慢性咳嗽患者的常规检查。胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查。胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则建议到有条件的医院按下列病因诊断程序进行检查。

    2.肺通气功能+支气管激发试验或舒张试验：由于气道高反应性是CVA的基本特征之一，因此支气管激发试验是CVA的重要诊断手段。若结果阳性，对CVA诊断的敏感性可达80%～90%,结果阴性基本上可除外CVA。支气管舒张试验主要适用于肺功能已经有下降者，CVA的通气功能通常在正常范围，而PEF测定主要用于动态监测，所以支气管舒张试验和PEF日间变异率监测对CVA的诊断价值有限。

    3.诱导痰检查：诱导痰检查可对痰液的细胞分类以及液相成分进行分析，是气道炎症的重要评估工具，具有简便、无创的优点。如果肺通气功能正常、激发试验阴性，诱导痰检查嗜酸粒细胞增高，可初步诊断为EB。诱导痰细胞学检查是诊断EB最关键的手段。大部CVA患者诱导痰嗜酸粒细胞增多，因此痰嗜酸粒细胞亦可用于CVA的辅助诊断。CVA和EB均是慢性咳嗽最常见的病因，有些报道为首位原因，通气功能和支气管激发试验是诊断CVA的关键方法，诱导痰是诊断EB的关键方法，因此在诊断程序中将肺通气功能+支气管激发试验、诱导痰检查均列为一线检查。诱导痰检查方法简单，并不需要复杂的设备，希望国内有更多的单位开展这方面的检查。

    4.鼻窦相关检查：变应性鼻炎或非变应性鼻炎通常根据病史诊断，无需特殊检查。病史存在鼻后滴漏或频繁清喉时，可先按UACS治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药。治疗1～2周症状无改善者，怀疑鼻窦炎、鼻后腺体增生、鼻腔解剖结构异常者，可摄鼻窦X线片、CT或鼻咽镜，有条件者首选鼻窦CT检查。如有慢性鼻窦炎加用促纤毛运动药物及抗生素治疗，必要时应进行鼻窦引流和冲洗。

    5.24h食管pH值检查：GERC是慢性咳嗽的常见病因如果支气管激发试验、诱导痰及鼻窦检查无异常，或按CVA、EB、PNDS治疗无效，或患者伴有反流相关症状，应考虑进行24h食管pH值监测。24食管pH值监测是诊断GERC最特异、最敏感的方法。

    6.其他检查：通过上述检查仍不明确诊断者，需考虑一些相对少见和罕见的慢性咳嗽病因，根据情况选择高分辨率CT、纤维支气管镜、心脏超声、MRI、自身抗体等检查。

    四、诊断性治疗

    医院条件不具备或患者经济条件有限时，可根据患者的具体临床表现，结合当地的慢性咳嗽常见病因的分布情况进行诊断性治疗。但治疗无效时应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。最后需要强调的是，无论是实验室检查还是经验治疗，只有病因诊断治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。另外，部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状缓解不完全，还应进一步排除并其他病因。