3.讨论

淋巴细胞性垂体炎作为鞍区病变一种形式，临床较为罕见，术前易误诊为无功能型垂体腺瘤而行病变切除术，从而给垂体功能带来毁灭性打击，因此临床医生应加强对本疾病认识，以便规范化治疗，提高患者生存质量。LH 为自身免疫性垂体炎最常见的临床亚型，约占68%~90%，临床罕见，其年发病率约为1/9000000，占垂体病变手术比例约0.24%~0.88%，以垂体扩大、淋巴细胞及浆细胞浸润和垂体功能减退为特征。Goudie和Pinkeaon在1962年对其进行首次报道。

LH 发病机理尚不清楚，多与自身免疫机制有关，大部分作为自身免疫性疾病独立疾病谱，部分可合并有所伴发的其他自身免疫系统疾，少部分可继发于鞍区病变。根据炎症波及范围分为淋巴细胞性腺垂体炎（lymphocytic adenohypophysitis，LAH）、淋巴细胞性漏斗-神经垂体炎（lymphocytic infundibuloneurohypophysitis，LINH）和淋巴细胞性全垂体炎（lymphocytic panhypophysitis，LPH）。该病可见于任何年龄，不同亚型其好发年龄及性别比存在差异，其中LAH的发病中，女性占绝对优势，男女比例1:4，女性发病与妊娠关系密切。

本报告4例患者中仅1例为女性，且与妊娠无关，可能在于病例数偏少有关。LH 临床表现多变，一般可概括为占位效应、垂体功能减退、中枢性尿崩及高催乳素血症，如炎症侵袭到海绵窦可出现颅神经功能障碍等海绵窦综合征表现，Caturegli等总结379例原发性LH 患者临床资料，其中89.7%（340/379）存在一轴或多轴垂体前叶功能低下，35.3%（134/379）可表现为尿崩。

垂体前叶功能低下发生中，与无功能垂体腺瘤不同点在于，ACTH 轴功能往往最先受累，其次为TSH、FSH/LH 和GH 轴，且继发性肾上腺皮质功能不足常常是淋巴细胞性垂体炎的急性发病及致死的主因，以垂体卒中急性起病者罕见。本文4例患者术前均存在垂体功能低下，与既往报道相符。目前针对LH 的诊断，其金标准仍为垂体组织病理学检查，术中往往见到垂体纤维化而质地韧，与周围结构及鞍底脑膜粘连紧密。

术前影像学可为其诊断提供一定依据，尤其是鉴别诊断方面。LH相对典型的影像学特征为垂体弥漫性、对称性增大；垂体柄增粗居中不偏移；垂体后叶亮点缺失；T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，且信号均匀；增强扫描呈均匀一致的强化，部分可呈现特征性的三角征（冠状位上显示增粗的垂体柄和受侵犯的海绵窦的联合征象）、舌形强化（病变沿垂体柄-神经漏斗部向下丘脑扩张呈舌状改变）及脑膜尾征。其中3例患者垂体弥漫性增大，增强后可见特征性三角征，1例尿崩患者MRI显示垂体柄增粗，影像学均存在特征性。

本病术前诊断困难，主要与鞍区常见肿瘤相鉴别，特别是无功能型垂体腺瘤，后者的占位效应通常较LH 更为显著，以GH 缺乏及性腺轴功能障碍出现较早且更为常见，影像学上常为不对称性增大，伴垂体柄显示不清或移位，可伴鞍底下陷、骨质破坏；增强扫描呈轻度延迟强化，强化程度低于正常垂体组织。

Gutenberg等研究发现，术前40%的LH患者易误诊为垂体大腺瘤，因此，其在总结LH 影像学及临床特征后提出一套评分系统以便提高对LH的术前诊断率。该评分系统标准包括:年龄小于等于30岁（-1）；发病时期与围产期相关（-4）；垂体体积大于6cm3（+2）；中高等强度强化（-1）；不均均强化（+1）；蝶鞍不对称性扩大（+3）；垂体后叶亮点缺失（-2）；垂体柄增粗（-5）及蝶窦黏膜增厚（+2），总分超过1分考虑垂体腺瘤，低于或等于0分考虑LH。该评分系统对LH 的诊断中，灵敏度达到92%，特异度99%，阳性及阴性预测值均达到97%。

总的来说，在鉴别诊断上MRI及CT均缺乏特异性表现，影像检查结合临床病史是提高确诊率的关键。目前，对免疫标志物在LH 的诊断作用研究也不断增多，例如α-烯醇化酶、垂体特异性因子1a（pituitary gland-specific factors 1a，PGSF1a）及垂体特异性转录因子1等自身抗体及抗垂体抗体（antipituitary antibodies，APA）等，因其低的灵敏度及特异性在临床应用中受到限制。脑脊液中淋巴细胞升高也可为诊断提供一定参考。

与其他自身免疫性疾病一样，LH 病程可呈现出反复缓解与复发的特点，其治疗目标主要是缩小肿块体积、替代缺乏激素和缓解高催乳素血症，目前针对LH 治疗方法主要包括手术、免疫抑制、激素替代及放疗。手术在LH 治疗方法的选择上存在较大争议。

部分学者认为，LH 本质上是特异性器官自身免疫性疾病，一般不需要手术治疗，手术目的仅在于明确病理诊断，为后续治疗提供理论依据，其次手术可快速有效缩小肿块体积减轻占位效应而迅速缓解患者压迫症状，因此对存在严重视觉功能损害、动脉神经麻痹等占位效应明显或因占位效应而导致病程急剧恶化患者可考虑手术治疗，但并非首选的治疗策略，主要是因为手术本身存在风险且可能导致不可逆的垂体功能低下。

另外，LH 的常见症状如尿崩症、垂体前叶功能减退等多因炎性细胞浸润垂体组织所致，并不能通过手术获益，而且手术既不能完全切除占位病变，也不是对因治疗，更不能降低疾病的复发率，因此，手术仅仅限于活检明确病理或部分切除病变达到减压目的。本文因临床经验不足，3例患者行手术治疗，术中发现病变大体病理与垂体腺瘤不同，均给予活检明确病理。

目前认为，以糖皮质激素为主的免疫抑制剂治疗因能有效抑制炎症、缩小鞍区占位体积、改善垂体功能而应当为LH 的首选治疗措施。但激素治疗的剂量和疗程尚不统一，Miyamoto等认为，当泼尼松的药理学剂量相当于大于10mg/d时的治疗率为62.5%，而当剂量小于10 mg/d 时则为44.4%。Kristof等建议高剂量甲基强的松龙脉冲疗法，每天120mg，持续2周，然后在一周的时间内分别逐渐减少剂量100mg，80mg，60mg，40mg和20mg，在其治疗的9例患者中，7例影像学提示好转。在糖皮质激素疗效欠佳或复发时可联合其他免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢菌素A 等）、手术或放疗。

Sandra等报道一例LH 侵犯海绵窦导致颈内动脉闭塞患者，经激素、免疫抑制剂治疗失败后选择γ刀治疗，随访三年提示临床及影像学缓解，并结合既往报道，提出立体定向放射治疗的可行性，并对放疗远期致垂体功能低下的并发症提出预警，强调密切随访。随着临床对LH 的认知不断加深，该病的发病率及诊断率也在不断提高，术前影像学及临床特征可为诊断提供依据，手术仅仅用于明确病理性质及减压作用，而以糖皮质激素为主的免疫抑制剂治疗为LH 首选，但应注意长期口服所致不良反应存在，即使临床及影像学缓解，也应强调密切随访。