基于皮瓣移植理念的换药方式治疗绞伤后伤口病例分析
机械伤害是指人在工作或者生活中直接与机械的部件、工具等接触而引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、割、刺等形式的伤害，机械绞伤是机械伤害中常见的一种类型，往往伴随骨骼、神经、肌肉的损伤。本例为机器绞伤患者，左上肢除肱骨骨折以外还伴随肌肉损伤，骨折在手术以后愈合良好，但由于肌肉的损伤坏死液化，使得手术后伤口长期不能愈合，笔者查阅文献未见关于绞伤后伤口治疗的相关报道。伤口愈合过程复杂，在以湿性愈合为理论基础的实践中，不同类型伤口的愈合均以肉芽组织生长、上皮爬行覆盖而结束。对本例患者采用湿性愈合理论为基础的传统换药方法进行换药1个月伤口未见明显好转，改用基于皮瓣移植理念的新型换药方法进行伤口换药，在第4次换药后伤口完全愈合。现报道如下。
病例资料
33岁男性患者，因“机器绞伤1个多小时”入院，先后于四川大学华西医院普外科、骨科行“剖腹探查＋脾切除＋膈肌修补术”及“左肱骨上段骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后14d转入康复医学中心。病员来时查体见：腹部有3条术后瘢痕，长度分别为14cm、15cm、15cm，均已愈合；左上肢上臂可见一长约15cm的手术伤口，手术缝线已拆除，可见2个窦道形成，上方窦道深约0．5cm，下方窦道深约1．7cm，窦道口见大量暗黄色分泌物流出，伤口周围肢体畸形且肿胀明显。触之肿胀部位可扪及一10cm×15cm硬块，挤压硬块两个窦道口均有大量暗黄色分泌物流出（见图1）。伤口疼痛评分为2分，患者转入后体温正常、查体见患肢肢端温暖，桡动脉搏动，患侧上肢掌指关节、腕关节、肘关节及肩关节活动均正常。血常规检查示红细胞、白细胞、中心粒细胞均正常。行华西心晴指数评定患者心理状况为轻度焦虑抑郁。上肢软组织彩超示左上臂肱二头肌增厚回声及血流改变，疑似肌溶解伴炎性改变。连续3次行伤口分泌物培养结果显示无细菌生长。结合患者症状及实验室检查结果未给予药物治疗，康复治疗给予运动疗法，即患者在治疗师的指导下进行上肢各关节的主被动活动，以增强上肢肌力，维持上肢各关节活动度。
本伤口案例换药共分为三个阶段，第一阶段清创，第二阶段利用新型敷料进行传统换药，第三阶段采用新型换药方式进行换药。（1）清除坏死组织，根据彩超结果及分泌物培养结果确定换药方法。拆开纱布取出引流条，沿窦道口方向挤尽伤口内分泌物；用0．5％聚维酮碘溶液冲洗窦道，冲洗完毕后用0．9％生理盐水反复冲洗直到冲洗液体变为清亮，将窦道内的冲洗液通过引流及挤压的方式清理干净；最后将引流纱条放置到窦道的最底部，指导患者进行体位引流，每日更换伤口敷料。在连续换药６次后，上下方窦道相通，上方窦道口逐渐愈合，下方窦道进行性变大，由深度为1．7cm的窦道变为大小为3cm×4cm×7．3cm的“口袋样”腔隙，分泌物颜色由暗黄色变为褐色，再由褐色变为淡黄色，最后变为红色（见图2）。分泌物颜色改变时留取培养，结果均显示无细菌生长。（2）采用传统换药方法促进肉芽生长。经过第一阶段清创后窦道内创面肉芽新鲜，结合伤口现阶段情况采取的换药方式为每次换药前先探查测量伤口大小，然后用0．9％生理盐水冲洗窦道，用纱条吸干窦道内多余水分，向窦道内注射伤口敷料帮助肉芽组织生长，湿纱条放于窦道口避免窦道口封闭，隔2天更换，采取此种方法换药1个月，伤口内腔隙面积无明显改变。（3）改用新型换药方式。经传统换药方法换药1个月后伤口无进展，遂改用新型换药方法。换药时只消毒窦道口及周围皮肤，窦道内不冲洗不挤压不探测；用纱条填塞窦道口，防止窦道口封闭；弹力绷带加压包扎伤口，让上层皮肤与皮下组织尽量贴合；每间隔4～5天更换1次，按此种方式换药3次后，窦道内腔隙明显变小，第4次换药后伤口愈合（见图3～4）。患者入我科时为其进行华西心晴指数评定，评估患者的心理状况，得出结果为轻度焦虑抑郁，主要与病情相关。针对患者的心理状况，护士耐心地为患者讲述伤口发生发展的原因，让患者及家属清楚地了解自己伤口所处的每一个阶段，减轻患者因不了解情况而出现的焦虑。同时向患者讲述以前伤口换药的成功案例，增强患者痊愈的信心。随着伤口的不断好转，患者的心理状况也逐渐改善。
讨 论
近年来湿性愈合理念在伤口换药中占据主导地位，与干性愈合相比较，不仅可以加速伤口愈合，减轻患者痛苦，同时还能减少患者经济负担。在湿性愈合理念下，伤口愈合往往通过肉芽组织不断生长至完全填充空腔，皮肤爬行至完全覆盖肉芽来实现。此病例由于绞伤后坏死组织面积大，清除完坏死组织后皮肤与健康组织之间空腔大，按传统伤口愈合理念，肉芽生长至填满整个空腔需长时间换药，给患者带来沉重的经济负担。
加压包扎法一般使用于急性创伤后患者或术后出血的患者，在伤口护理中应用少。据文献报道加压包扎法在深部组织愈合和特殊部位组织愈合中有很强的实用性。此例伤口为绞伤所致，清创后伤口小空腔大，其上面有完整健康的皮瓣覆盖，皮瓣下为健康肉芽组织，局部血液循环好。借用皮瓣移植原理，使用自粘性弹力绷带加压包扎，让皮瓣与新鲜肉芽组织贴合，使肉芽组织与皮瓣重新建立血管网，从而达到伤口愈合的目的。护理人员在行伤口换药时可供选择的新型敷料种类繁多，但我们不能过分依赖新型敷料，局限换药方式，而应该拓宽换药思路，根据伤口部位、局部情况采用适宜的换药方式，体现以患者为中心的理念。
