股神经长段缺损临床少见，多系医源性损伤，常见于神经鞘瘤切除术。再次手术修复时股神经断端难寻，而且用于神经修复的移植床多为瘢痕，如股神经缺损超过10cm，选择多股吻合血管的腓肠神经移植极为困难。我科于近年通过构建肌肉组织床行自体腓肠神经移植修复2例股神经长段缺损患者，现总结经验报告如下。

病例介绍

例1　患者，男，48岁。2015年3月因“左侧腰大肌囊肿”于外院施行囊肿切除术。术后左侧腹股沟区域剧烈疼痛，左大腿内侧麻木，伸膝、屈髋受限，左股四头肌肌力M0级，神经电生理检查提示左股神经损伤。术后1个月转至我院行手术探查，见左股神经缺损约11cm，于同侧小腿游离腓肠神经修复股神经断端。具体方法：根据股神经走行，于初次手术瘢痕区域周围正常组织内游离股神经远、近断端。游离切取同侧小腿腓肠神经，长度约为股神经缺损长度3倍；将腓肠神经分成3股，以7-0无创缝线与股神经远、近断端无张力状态下端端吻合。切除股神经缺损处瘢痕组织，于髂肌、腰大肌肌间隙处剥开肌膜，用神经根剥离器开通1条通道作为神经移植组织床。最后，采用可吸收线缝合髂肌和腰大肌。术后给予口服利伐沙班、应用足底静脉泵等治疗，预防下肢深静脉血栓形成。患者卧床1个月，小腿垫高并保持屈膝、屈髋30°位；1个月后佩戴稳定膝关节的矫形器下地扶拐行走，3个月后拆除矫形器，6个月后弃拐行走。患者获随访34个月。术后9个月时大腿肌肉萎缩明显改善，股四头肌肌力达M3级，但步态不稳，易摔跤。12个月时肌力达M4级，步态恢复正常，但不能奔跑，上楼梯困难。18个月时肌力M4+级，可上楼梯及慢跑；神经电生理复查显示在股外侧肌、股直肌可引出运动单位电位，股内侧肌未引出运动单位电位。34个月时MRI检查示股内侧肌恢复不明显，股外侧肌、股中间肌及股直肌萎缩较前明显改善，脂肪变性少；股四头肌肌力为M4+级；患者可上、下楼梯及慢跑。见图1。

例2　患者，男，52岁。2017年10月因“左侧腹股沟神经鞘瘤”于外院行神经鞘瘤切除术。术后左侧屈髋、伸膝无力，左大腿内侧、膝关节前内侧、左小腿内侧皮肤感觉异常，左股四头肌肌力M0级。术后2个月转至我院，手术探查见股神经缺损12cm，构建肌肉组织床行自体腓肠神经移植修复术。手术操作及术后处理同例1。患者获随访26个月。术后6个月MRI复查可见股四头肌萎缩较术前明显改善。16个月时神经电生理复查显示股内、外侧肌可引出少量运动单位电位，股直肌可引出较多运动单位电位。18个月时股四头肌肌力M4级，可平地行走，上楼梯困难；26个月时股四头肌肌力达M4+级，患者可上楼梯及平地慢跑。

讨论

自体神经移植是治疗周围神经缺损的金标准。神经移植段的微环境和营养物质是提高神经再生效果的关键，而这些都与局部血供有重要关系。尤其在粗大或长段神经移植中，改善自体周围神经移植后血运是移植神经存活的重要保证。

顾玉东认为超过10cm的周围神经干缺损或者神经移植床为瘢痕组织血供较差者，应选择带血运的自体神经移植。但目前研究发现，对于不超过15cm的神经缺损，采用不带血管蒂的长段神经移植仍可获得良好疗效，因此无主要动脉损伤时患者可选择常规神经移植。我们收治的2例患者股神经缺损部位均在分支近端，股动脉、股静脉无损伤，若取双侧小隐静脉动脉化腓肠神经修复股神经，创伤及手术难度均较大，因而选用单纯腓肠神经移植。考虑到股神经与腓肠神经直径差异较大，我们将腓肠神经分成3～4股进行电缆式移植。术中见2例均系医源性损伤，股神经缺损处瘢痕粘连较严重，神经移植床血运较差。此种情况下移植神经主要靠组织液提供营养，建立自身血循环时间较长，必然影响修复效果。肌肉组织血运丰富，是良好的移植床，能为移植神经提供营养，帮助移植段神经尽快建立自身血运。基于肌间隙较好的血运和充足的空间，肌肉组织床最好构建于原解剖位置的肌间隙，因而本组2例患者均选择了髂肌、腰大肌肌间隙。移植床构建时需要将肌膜剥开，使移植神经与肌肉紧密贴合；为了防止移植神经脱出，将髂肌、腰大肌表层缝合形成一个移植神经通道，缝合时需确保移植神经在出、入口处无卡压。如果没有合适的肌间隙，也可以通过钝性分开肌肉来构建。2例患者股四头肌肌力分别于术后18、26个月恢复至M4+级，恢复时间明显短于Tsuchihara等报道的未构建肌肉组织床患者。

2例患者术中移植神经均为无张力吻合，术后未行支具固定，但要求患者术后卧床1个月，禁止髋关节大幅度运动。为预防下肢深静脉血栓形成，给予口服利伐沙班、应用足底静脉泵等治疗；并由康复技师持续指导患者进行功能训练，辅以按摩、针灸等措施，以免股四头肌过快萎缩。2例患者经康复锻炼后，下肢功能均恢复良好。