1 临床资料

患者女， 22 岁。右拇趾甲下末端结节，伴疼痛1 年余。1 年余前患者无明显诱因右拇趾甲下出现结 节，无明显自觉症状，未加注意，后出现趾甲变形，混 浊。结节逐渐增大，触痛明显。曾在外院诊断为 “甲癣”，给予抗真菌治疗无效。患者无外伤史，无 家族史等病史。体检:一般情况可，心肺腹查体无特 殊。皮肤科情况: 右拇趾甲下可触及直径1cm 大小 骨样结节，境界清楚，压痛，远端甲板与甲床连接松 动，趾甲混浊、发黄、部分缺如( 图1) 。实验室检查: 血常规、凝血谱、血脂、肝肾功能、尿常规、粪常规无 特殊。心电图:窦性心律，正常范围心电图。真菌镜检:阴性。真菌培养: 未见菌落生长。X 线片: 右大 拇指远节趾见疣状骨性突起，边缘光整，边界清晰， 背向关节生长，周围软组织未见明显肿胀( 图2) 。诊 断:甲下骨疣。治疗:行趾拔甲术、甲床修补及甲下骨 疣切除术。术后病理符合甲下骨疣诊断( 图3) 。

2 讨论

甲下骨疣是一种常见的好发于拇趾的良性肿 瘤。X 线表现为致密钙化的骨赘生物附着于趾骨远 端，但不累及正常髓腔松质骨，骨疣基底部骨皮质无 缺损。组织病理学上表现为伸入真皮内骨刺样的成 熟骨结构。X 线片可确诊［1］。本病例中患者伴有甲 改变，主要表现为甲混浊、甲剥离，属于甲癣的常见特征，而结节缓慢增大，易误诊误治。另外，本病需 与甲血管球瘤、甲母质瘤、甲下黑素瘤、甲下角化棘 皮瘤鉴别。 甲血管球瘤多发于指甲下，表现为小而坚实的 结节，直径通常在数个毫米、不超过 1cm，颜色多为 暗红色、灰蓝色;特征性症状为疼痛三联征，即间歇 性剧痛、触痛、冷敏感［2］; 病理特点为肿瘤由血管球 细胞组成，基质中可见黏蛋白，而甲下骨疣无上诉特 征。甲下骨疣与甲下角化棘皮瘤的主要鉴别点在于 后者为末端趾节迅速增大的痛性结节，结节通常在 数周内扩大，组织病理主要表现为半球状，内充角 质，火山口样外观的团块，甲下骨疣在发病时间及病 理上与其大不相同。甲母质瘤( onychomatricoma) 多 发于近端甲床，是一种起源于甲母质根部引起甲改 变的甲下肿瘤，最早在1992 年由 Baran 和 Kint 首次 报道［3］。甲母质瘤常引起甲增厚变黄，甲游离缘下 空洞，横向过度弯曲，甚至黑甲形成; 病理上可见特 征性的甲板虫洞样空洞内有大量纤维样指状突起， 突起表面上可见带状分布甲母质来源的上皮和角蛋 白形成典型的 V 字结构［4］;临床上两者都可引起甲 改变，此例患者首先表现为远端结节引起甲改变，因 此诊断上不考虑甲母质瘤。

本例患者为青年女性，病程 1 年，进展较缓慢， 早期被误诊为甲癣，抗真菌治疗无效，依据患者皮损 特点、部位和 X 线表现，诊断甲下骨疣明确。患者 行手术切除治疗，术后病理进一步验证了诊断。此 外，误诊为甲癣的主要原因是对本病认识不足，简单 X 线摄片即可帮助确诊，另真菌镜检及培养可早期 帮助排查真菌感染可能。

参考文献略。