腰麻下悬吊式免气腹单孔腹腔镜中孕卵巢肿瘤手术的临...

腰麻下悬吊式免气腹单孔腹腔镜中孕卵巢肿瘤手术的临床报告

妊娠期外科手术中 1/3 以上是附件手术［1］，妊 娠合并卵巢肿瘤不仅困扰着患者及其家属，同时也 困扰着妇产科及麻醉科医生，其处理中既要治疗肿 瘤，又要兼顾妊娠结局，尽量减少手术对胎儿的影 响，强调治疗的个体化。以往妊娠患者因全身麻醉 风险高，多数只能选择开腹手术，创伤大、恢复慢，担 心手术应激引发流产，给孕妇及其家庭造成巨大的 心理压力。悬吊式免气腹单孔腹腔镜手术是将单孔 腹腔镜手术与悬吊式腹腔镜手术两者结合，通过悬 吊创造相似的腹腔镜操作空间，不需要 CO2 气腹， 可以在腰麻或硬膜外麻醉下实施［2－3］，为孕妇患者 的微创治疗开辟了新天地。目前此方面的相关报道 极少，现结合我院已完成的 4 例腰麻下悬吊式免气 腹单孔腹腔镜中孕合并卵巢肿瘤手术情况进行分 析，探讨其可行性，以期拓展悬吊式免气腹单孔腹腔 镜手术在妇科手术领域尤其妊娠患者的临床应用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾分析 2018 年 3～5 月在皖南医学院附 属弋矶山医院因妊娠合并卵巢肿瘤采用悬吊式免气腹单孔 腹腔镜进行卵巢囊肿剥除手术的 4 例患者的临床资料。患 者妊娠 14～18 周，采用蛛网膜下腔麻醉，由同一麻醉医师施 行硬膜外麻醉，由相同手术医师进行手术，由同一医生进行 随访及数据统计。4 例患者平均年龄 27 岁( 24～ 29 岁) ，平 均产次 0 次，孕次 0～1 次，均自然受孕; 无既往手术史，无合 并症。

1．2 方法

1．2．1 手术器械 “2 环 1 套法”自制手套作为入路装置，外 科悬吊式拉钩杆作支点牵引，传统及加长腹腔镜操作器械， 3-0 可吸收线缝合卵巢创面。

1．2．2 手术方法 4 例患者行腰麻下悬吊式免气腹单孔腹 腔镜中孕卵巢肿瘤剥除手术，所有操作( 卵巢囊肿剥除、卵巢 创面缝合) 均在免气腹单孔腹腔镜下完成，均不需额外的 Trocar 辅助，无中转开腹手术。术前术后常规肌注黄体酮、 静滴硫酸镁预防性抑制宫缩。具体步骤:安装腹壁悬吊系统 固定于患者腰部左右侧，以“2 环 1 套法”自制 6．5 号手套作为入路装置。患者取头低足高位，取脐部垂直切口 2～3cm， 以 Allis 上提皮缘，直视下依次切开腹壁各层进入腹腔。将 切口保护套腹内环置入腹腔，可予以 7 号丝线结扎固定防止 滑脱。再将手套腕部套入切口保护套腹外环。置入升支拉 钩牵拉腹壁暴露视野， 1-0 可吸收线缝针于麦氏点及反麦氏 点内上方( 根据患者的胖瘦、脐与耻骨联合之间距离调整)穿刺腹壁入针，自脐孔穿出，两根缝线固定于左右侧悬吊式 拉钩杆上，调节腹壁吊起的高度。置镜探查，镜下可直接完 成卵巢囊肿剥除及缝合术，条件合适时可将卵巢肿瘤提拉至 脐孔切口处直视下操作更方便。将重塑后卵巢送回腹腔，腹 腔镜再次观察有无出血。逐层关闭腹膜、前鞘、皮下及皮肤， 一般不放置腹腔引流管。见图 1。

图 1 手术图片 A:操作入路; B:卵巢肿瘤拉至脐孔直视操作; C:增大的子宫及缝合后卵巢; D:术后第四天脐部切口 1．3 评价指标 记录手术时间、失血量、卵巢肿瘤大小、术 中术后病理情况、术后病率( 手术后24h 后连续2 次、相隔4h 测量体温超过 38℃) 、围手术期并发症，术后肠道功能恢复 时间，术后 VAS 评分，术后住院天数，术后门诊复查长期随 诊。随访时询问孕妇有无腹痛腹胀宫缩、阴道流血流液等不 适，观察脐部切口愈合情况以及胎儿宫内生长情况。

2 结 果

4 例患者麻醉效果满意，手术顺利。卵巢肿瘤 大小约 6～10cm，平均 7．8cm; 手术时间 30～ 80min， 平均53min;术中出血量5～10ml，平均6．3ml;术后疼 痛 VAS 评分 1～3 分，平均 2 分; 术后肠道功能恢复 时间 6～24h，平均 13．5h; 术后住院日 3～6 天，平均 4．3 天;术中术后均未发生阴道流血流液、宫缩等并 发症。术后病理:成熟性畸胎瘤。随访时间 14 天至 2 月，均无明显自觉症状，宫内胎儿正常生长，脐部 切口愈合良好，隐匿于脐部皱褶未见明显疤痕。

3 讨 论

妊娠合并卵巢肿瘤以成熟性畸胎瘤最多见，约 占 50%，其次为黏液性、浆液性囊腺瘤，无症状的卵 巢肿瘤手术建议在妊娠中期( 孕 14～18 周) 进行较 安全［4］，此时子宫体积大小适中，手术视野充分，胎 盘取代黄体功能，子宫敏感性低，流产率降低。 传统腹腔镜手术需二氧化碳气腹，大量 CO2 经 腹膜吸收入血，患者动脉血 CO2 分压和剩余碱明显 增多，对呼吸、循环、免疫、自主神经系统及肝肾功能 均有不同程度的影响［5］。悬吊式免气腹单孔腹腔镜 的手术优势更明显，血流动力学更稳定，避免高碳酸 血症、气体栓塞、皮下气肿等并发症的发生。通过悬 吊创造与气腹腹腔镜相似的操作空间，缩短了脐与 手术部位距离便于操作;无需密闭空间，器械进出自 如，降低束缚，彼此间的相互影响减少。因非封闭空 间，便于排气，镜头不起雾，电凝时可快速吸引烟雾， 不会造成操作空间减小，减少 CO2 等对医务人员健 康的影响［6－9］，且标本方便取出，尤其坚硬组织［10］， 如畸胎瘤骨性部分。条件合适时可将卵巢肿瘤提拉 至脐孔切口处，直视下操作更方便，快捷且出血减 少，避免卵巢因电凝破坏而功能受损。最重要的是， 可在腰麻或硬膜外麻醉下实施，降低了麻醉风险，避 免了全麻对胎儿的影响，为孕妇微创治疗开辟新天 地。术后疼痛轻，麻醉镇痛少，天然疤痕，术后 2 月 脐部切口可隐匿于脐部皱褶处，术后恢复快，对后期 继续妊娠无影响。免气腹单孔腹腹腔镜已被应用于 多个外科领域［11］，特别是心肺肾功能不全老年的患 者和妊娠期患者［12］。第一篇妊娠期免气腹腹腔镜 卵巢囊肿剔除手术安全性的报道［13］显示，免气腹腹 腔镜与传统开腹手术相比，术后疼痛明显降低，术后 恢复更快，且未出现流产等不良事件。任月芳等［14］ 研究显示，免气腹单孔腹腔镜治疗妊娠合并卵巢囊 肿，手术时间短，术后发热少，疼痛轻，术后镇痛剂使 用少，肛门排气恢复快和住院时间短。 悬吊式免气腹单孔腹腔镜手术也存在局限性， 如肥胖、身材较高者，手术视野暴露相对困难。且其 对术者的要求相对较高，术者易疲劳。因操作器械 及镜体均由脐孔进入，存在同轴性视野，在一定程度 上影响术者对深度和距离的判断，器械之间相互干 扰，器械本身遮挡器械尖端，造成术者操作精准度下 降。应对策略:根据患者的胖瘦、脐耻之间距离调整 穿刺点，以更好地暴露操作空间，在非同一平面操作 相对简单，加长、弯曲操作器械与常规器械配合使 用，可应用 5mm 腔镜镜头或电子四方镜，为手术操 作提供更大的空间和全方位的视野。

由此可见，悬吊式免气腹单孔腹腔镜手术是现 阶段最安全可行的体表“无疤痕”技术，该项技术逐 步成为目前世界范围内微创外科学界，尤其是妇产 科的热点研究方向之一。其应用于妊娠患者安全、 有效，对胎儿无任何影响，具有创伤小、康复快等优 点，且操作简单，易于推广。

参考文献略。