1.病历摘要

患者女，71岁，因“发现左侧甲状腺结节1周”于2015年9月入院。患者入院前1周体检查甲状腺彩超提示：左侧甲状腺中下部一6mm×6mm大小结节，边界欠清，内有数枚强回声光团，后方伴声影，占位考虑；右侧甲状腺回声正常。双侧颈部未探及肿大淋巴结回声。甲状腺功能全套：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.91pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.57pmol/L，三碘甲状腺原氨酸（T3）1.45nmol/L，甲状腺素（T4）105.05nmol/L，促甲状腺激素（TSH）4.16mU/L，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）1U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.2U/ml，三酰甘油（TG）7.6ng/ml，甲状腺素结合球蛋白（TBG）28.1μg/ml。左甲结节甲状腺癌考虑，门诊拟“左甲状腺占位”收住院。查体：颈软，气管居中，双侧颈部未及肿大淋巴结，双侧甲状腺未及明显结节。术前未行颈部增强CT检查及甲状腺结节细针穿刺。9月26日全身麻醉下行“左甲状腺部分切除术”，术中快速病理切片提示乳头状癌，继续行“左甲状腺全切＋峡部切除＋左中央区淋巴结清扫术”。术后病理：左侧甲状腺微小乳头状癌（0.6cm），左中央区淋巴结0/6阳性，病理分期PT1N0M0，I期。术后口服左甲状腺素钠片（优甲乐）50μg，每日1次，门诊随诊。术后3个月复查，查体触及右颈中部皮下一黄豆大小结节，质地偏硬，边界不清。彩超提示：右侧甲状腺未见明显异常，左侧颈部淋巴结无肿大，右侧甲状腺外侧颈总动脉与颈内静脉间低回声区，考虑淋巴结（10mm×6mm）。门诊拟“左甲状腺癌术后：右颈部侧方淋巴结转移？”收住院。入院后查颈部增强CT：左侧甲状腺切除术后改变，右侧颈静脉内前缘结节状病变（10mm×8mm）。结节细针穿刺细胞学提示“疑甲状腺乳头状癌”。2016年1月17日行“右颈部肿块活检术”，快速病理切片结果：右颈部甲状腺乳头状癌结节（1.3cm），继续行“右甲状腺切除+右颈改良根治性颈淋巴结清扫术”，术后病理报告：右颈部甲状腺乳头状癌结节（1.3cm），右颈部中央区淋巴结0/3阳性，侧方淋巴结1/24阳性，右甲状腺滤泡增生。术后患者拒绝行I131内放疗，口服优甲乐100μg，每日1次，随诊至今，未见肿瘤复发转移。

2.讨论

颈部淋巴结根据解剖部位分为Ⅰ～Ⅳ区（中央区），颈侧方淋巴结指Ⅱ～Ⅴ区淋巴结。甲状腺乳头状癌最常转移至颈部中央区淋巴结，具有前哨淋巴结的作用，目前推荐常规行病灶同侧中央区淋巴结清扫。颈侧方淋巴结多为转移的第二站，通常由中央区淋巴结转移至同侧颈侧方淋巴结，其中Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移最常见。术中如发现中央区淋巴结转移，必须探查Ⅲ、Ⅳ区淋巴结情况，必要时行择区性颈淋巴结清扫术。除中央区到同侧颈侧方的常规转移途径外，甲状腺癌也存在跳跃转移，即中央区淋巴结阴性，但同侧颈侧方淋巴结转移。本例为甲状腺微小乳头状癌同侧及对侧中央区淋巴结阴性而转移至对侧颈侧方淋巴结，这种非常规跳跃转移的原因可能与甲状腺复杂的淋巴回流相关。甲状腺的淋巴引流多向同侧颈部淋巴结，但甲状腺淋巴管在腺体包膜内广泛分布，淋巴液可自由流动，病灶所在腺叶的淋巴液可经峡部引流至对侧腺体，同时双侧中央区间有复杂的交通支，使得这种跳跃转移存在可能性。颈侧方淋巴结如何处理需根据术前评估决定，目前有颈部触诊、彩超和CT薄层增强扫描检查3种方法。靠颈部触诊极易漏诊，且无法触及深部淋巴结，可信度偏低。临床更多依靠彩超和CT检查。彩超连续性扫描颈部，能够有效弥补CT扫描的缺陷，但医师的临床经验易影响检查结果。CT能较准确地显示位置较深的肿大淋巴结，并可排除骨、软骨组织及含气组织等对淋巴结转移诊断的影响，更具有客观性，但需要放射科和外科医师在术前仔细读片。外科医师不能仅满足于CT报告，应自行读片，评估双侧颈侧方淋巴结情况。若术前彩超和CT同时应用，可有效提高颈部淋巴结评估的准确性。本例为PN0单侧甲状腺微小乳头状癌，术后3个月发现健侧颈侧方淋巴结异常，结合术后病理检查，提示存在非常规的跳跃转移。因此，在处理单侧甲状腺微小癌患者及术后随诊中，必须重视对侧颈侧方淋巴结的检查。