过敏性体质患者在体外循环下行冠脉搭桥术的麻醉处理

1病历摘要

患者男性，57岁，体重54kg，身高169 cm。因劳力性胸闷痛2年，加重1个月入院治疗。入院后完善相关检查后诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，三支血管病变即前降支（LAD）、右冠脉（RCA）、回旋支（LCX），心功能Ⅲ级。拟择期在全身麻醉下行体外循环冠脉搭桥术。

术前1天麻醉访视患者，患者自述平素体健。详细询问过敏史得知该患者既往有药物及食物过敏史。过敏药物以抗生素为主，过敏食物以鱼、虾蟹、蛋等食物为主。自述入院后行头孢硫脒抗生素皮试时，可见皮试局部有红肿痒。

既往在进行输液治疗后，拔除输液针后，针眼局部有红肿痒。询问其家族史否认家族中有其他过敏体质人员。与患者本人及家属充分沟通第2天手术麻醉风险后，患者和家属表示理解并签署麻醉知情同意书。患者于手术日早8：00推入手术室。麻醉前准备，连接心电图，心率示78次/min、无创血压为130/85mmHg（1mmHg=0.1333kPa）、血氧饱和度示96%。行左侧桡动脉穿刺并测桡动脉血压为138/90mmHg。建立外周静脉通道。待外科医生进术间核对患者后行麻醉诱导，用药及剂量分别为咪达唑仑4mg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵（赛机宁）15mg，依托咪酯14mg。

诱导期间，再次给予芬太尼0.1mg，患者有创血压下降至（92～100）/（58～60）mmHg，肌松起效，患者循环平稳，行气管插管并呼吸机控制呼吸，潮气量为480ml、频率为12次/min。插管期间患者循环未见明显波动。固定气管导管后，行右侧颈内静脉穿刺术，穿刺置管顺利。整个操作期间患者循环还较稳定，血压略有下降，约85/50mmHg，心率为70～80次/min，给予间羟胺0.2mg后患者血压略升并保持在（90～105）/（55～65）mmHg之间。麻醉维持：丙泊酚4mg/kg·h、瑞芬太尼0.4mg/h、顺式阿曲库铵10mg/h持续泵入。

手术开始准备切皮时给予芬太尼0.2mg，劈胸骨前再次给予芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵5mg。整个过程患者血压基本保持平稳，波动区间为（85～100）/（58～65）mmHg之间.劈胸骨后给予肝素钠150mg，进行肝素化。5min后测血气示pH值7.325、PaCO2 30mmHg、PaO2 458mmHg、SpO2 100%、K+4.0mmol/L、Na+132mmol/L、Ca2+1.35mmol/L、Hb14g/dl。ACT（激活全血凝固时间）示871s。

术者与体外循环医师建立体外循环后进行体外循环转机，体外循环前给予咪达唑仑6mg。体外循环期间，麻醉机为呼吸旁路设置，患者MAP（平均动脉压），保持在40～50mmHg之间。在体外循环期间麻醉未进行过任何操做。手术进行了两个半小时后，开始复温，此时泵入多巴胺6μg/（kg·min），硝酸甘油3μg/（kg·min）。复温结束后，心脏自动复跳。心率由40次/min逐渐上升至70次/min。心电图显示st段逐渐恢复至正常水平。此时患者血压较低，波动于（50～60）/（35～45）mmHg之间，考虑患者容量不足，体外循环输注红细胞2U，输注后仍未见血压有所好转，考虑该患者可能有过敏的因素，单次给予肾上腺素0.03mg，患者血压增高，并可以维持在（80～95）/（50～65）mmHg之间，之后持续泵入肾上腺素2μg/（kg·min），患者血压维持稳定，观察20min后，未见循环剧烈波动，准备停机。

停机后静脉输注红细胞2U，血浆200ml。此时患者循环较稳定，术者对术野处理好后，准备静脉缓慢推入鱼精蛋白300mg，推注期间，患者血压未见明显下降。体外循环医师给予还血稳定循环。5min后患者心电图出现改变，心率由85次/min逐渐下降至60次/min，血压由原来的（100～115）/（60～75）mmHg之间逐渐下降至（65～75）/（40～50）mmHg之间，患者心跳明显无力，术者手术台上给予心脏按摩。静脉单次推注肾上腺素0.2mg，半分钟后，患者心率增快至90次/min，血压升高至120/84mmHg，然而5min后患者再次出现血压，心率同时下降，心脏饱满，心跳无力，此时患者气道压由原来的16mmHg增高至22mmHg。再次单次给予肾上腺素0.4mg，并调整多巴胺用量为10μg/（kg·min），肾上腺素用量4μg/（kg·min）。

患者情况紧急再次给予全量肝素钠，准备再次转机。肝素化5min后ACT为742，采取单根转机，转机后患者循环逐渐稳定。患者此时心率为80次/min，血压为70/45mmHg，术者台上止血，并修补冠脉搭桥后的近端。患者循环稳定后再次准备停机，停机顺利，循环未见明显波动。为防止再次输注鱼精蛋白发现过敏反应，给予静脉滴注泼尼松150mg、葡萄糖酸钙1g。再次缓慢推注鱼精蛋白300mg，此时，患者生命体征较平稳，心率为85次/min，血压为110/85mmHg，为避免再次出现心率慢血压低的情况，鱼精蛋白注射完毕后观察20min患者的循环状态，患者状态较稳定，故此时静脉滴注冷沉淀12U，血浆200ml。患者血气分析为：pH值7.165、PaCO2 53mmHg、PaO2 308mmHg、SpO2 99%、K+3.6mmol/L、Na+141mmol/L、Ca2+1.22mmol/L、Hb11.9g/dl。给予5%碳酸氢钠150ml。此时术者准备撤主动脉置管。

10min后患者再次出现心脏饱满，心肌无力，血压下降为（60～70）/（40～50）mmHg之间，心率60次/min。果断单次给予肾上腺素0.5mg后未见有所好转，再次给予0.5mg，仍未见好转，继续再次肾上腺素1mg后，稍微有些好转，避免心脏停跳，静脉再次给予肝素钠150mg，再次肝素化以备再次转机。此时多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、肾上腺素4μg/（kg·min）持续泵入。患者循环较稳定，查血气示：pH值7.189、PaCO2 64mmHg、PaO2 190mmHg、SpO2 98%、K+3.5mmol/L、Na+150mmol/L、Ca2+0.92mmol/L、Hb14g/dl、Lac8.2mmol/L。

给予患者5%碳酸氢钠250ml，葡萄糖酸钙1g。此时输注血小板1个治疗量，再次输注冷沉淀12U，血浆400ml。在整个调整过程中，患者循环稳定，心率维持在70～100次/min。血压维持在（85～120）/（40～60）mmHg之间，稳定后术者拔主动脉管后患者情况仍较稳定，分析患者出现该情况的原因后为防止患者再次出现过敏性反应现象，决定不在给予鱼精蛋白进行中和肝素。

患者渗血较严重，术者进行止血关胸时进行了长时间的止血处理，期间麻醉及血管活性药物持续应用，患者循环较稳定。止血期间，分别测定了三次ACT，分为328s、286s、224s，说明在术者进行关胸期间，患者体内的肝素被自身代谢了，肝素化水平逐渐减弱。患者两次停机后尿量为1900ml颜色为红色，说明患者红细胞损伤严重。该患者在手术过程中使用了血液回收仪，整个手术中共自体血回收约600ml。术者止血关胸共用了近4个多小时，期间共输注红细胞4U，自体血600ml，血浆1000ml。手术关胸时患者循环较稳定，波动不大。测动脉血气显示：pH值7.380、PaCO2 22mmHg、PaO2 238mmHg、SpO2 99%、K+3.4mmol/L、Na+151mmol/L、Ca2+0.82mmol/L、Hb12.8g/dl、Lac8.6mmol/L。根据血气分析推注葡萄糖酸钙1g。

术者关胸完毕并宣布手术结束，此时患者的心率为92次/min，血压为110/75mmHg，血氧为100%，中心静脉压为5mmHg。处理好切口后，将患者移到病床上，此时停止麻醉药输注，多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、肾上腺素2μg/（kg·min）继续持续泵入。将患者送入心脏外科ICU时监测心率为105次/min，血压为122/74mmHg，血氧为100%。该手术一共进行了13h，患者共输注红细胞8U、自体血600ml、血浆1900ml、冷沉淀24U及血小板1个治疗量。输注晶体液乳酸钠林格注射液500ml、0.9%氯化钠注射液500ml。该患者在心脏外科ICU经过积极抢救治疗，于术后14d拔除气管导管，恢复较好。

2讨论

体外循环下进行的冠脉搭桥术其优点是给外科医生提供一个无血、安静的术野，可以准确地进行外科操作，而且在翻动心脏时不会影响体外循环时的血流动力学[1]。然而，在行体外循环搭桥术时，有一类患者，往往没有引起足够的重视，那就是过敏性体质的患者。一般将容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人称之为“过敏体质”的人。存在过敏体质的人对药物反应高于一般人，其中一部分是由遗传因素所致，称为特异体质；另一部分是由免疫系统参与而形成的差异，称为变态反应。造成过敏体质的原因是复杂而多样的。

从免疫学角度看，过敏体质的人常有以下特征：①免疫球蛋白E（IgE）是介导过敏反应的抗体，正常人血清中IgE含量极微，而一些过敏体质的人血清IgE比正常人高1～10倍。②机体免疫平衡系统，正常人辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T细胞2（Th2）两类细胞有一定比例，两者协调，使人体免疫保持平衡，过敏体质者往往Th2细胞占优势。Th2细胞能分泌一种称为白细胞介素-4（IL-4）物质，它能诱导IgE的合成，使血清IgE水平升高。③某些过敏体质的人缺乏消化酶，使蛋白质未充分分解即吸收入血，使异种蛋白进入体内引起胃肠道过敏反应。此类人常同时缺乏分布于肠黏膜表面的保护性抗体—分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏该抗体可使肠道细菌在黏膜表面造成炎性反应，这样加速了肠黏膜对异种蛋白的吸收，诱发胃肠道过敏反应。④正常人体含有一定量的组织胺酶，对过敏反应中某些细胞释放的组织胺（可使平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加等）具有破坏作用。因此正常人即使对某些物质有过敏反应，症状也不明显，但某些过敏体质的人却缺乏组织胺酶，对应过敏反应的组织胺不能破坏而表现为明显的过敏症状。

本病例的患者其本身即属于过敏体质的患者，追问其食物药物过敏史，可知患者对抗生素及鱼、虾蟹、蛋、奶等食物过敏。并且对针眼也有过敏反应。临床表现一般以局部的红肿痒为主要症状。因此该例患者麻醉过程中选用的麻醉药物均避免较易发生过敏的麻醉药，本例患者在整个手术期间未用胶体液进行扩容治疗，麻醉药物的选择均已进口药物为主，肌松药顺式阿曲库铵为葛兰素史克生产的“赛机宁”，在整个手术过程中尽量避免因为麻醉药而引起患者发生过敏性反应。丛麻醉诱导至体外循环的建立期间的约30分钟内，该患者生命体征基本平稳，循环波动不大。未见气道压升高及恶性的低血压现象。说明该患者对使用的麻醉药并没有发生过敏性反应。

体外循环结束停机使用鱼精蛋白后该患者出现循环的较大波动，一般升压药物无法保持循环稳定，且心跳缓慢无力，说明该患者有可能主要对鱼精蛋白过敏。鱼精蛋白自二十世纪三十年代首次应用以来，已被广泛应用于心外科手术，是目前体外循环手术中惟一有效拮抗肝素的药物，它是一种从雄蛙鱼的生殖腺中提取的富含精氨酸的多阳离子，低分子多肽，可与肝素分子中的聚戊糖序列牢固结合，从而解离肝素-抗凝血酶复合物，使肝素失去抗凝活性。由于鱼精蛋白是一种异体蛋白，体外循环应用时，对于部分患者可导致毒性或过敏反应，出现动脉血压下降、心输出量减少、肺动脉压和中心静脉压增高，体-肺循环阻力升高等反应。一般鱼精蛋白毒性反应发生比较快，也应该注意其延迟性反应。鱼精蛋白的过敏反应分为四种类型：低血压型；过敏反应型；肺动脉高压型；延迟性非心源性肺水肿。各类毒性反应有明显的时间相关性。

Horrow将鱼精蛋白引起的不良反应分为3种类型：即Ⅰ型，快速给药反应型。此型最常见，当注射速度过快时，易引起心肌抑制、外周血管阻力下降导致低血压；Ⅱ型，过敏反应型。临床表现为皮肤潮红，黏膜和内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力和血压下降；Ⅲ型，严重肺血管收缩型。血压下降外，尚有肺血管收缩，肺动脉压力升高，右室膨胀，呼吸道阻力上升，临床较为罕见，一旦发生则预后较差。各类型的鱼精蛋白不良反应在临床表现上可相互交错，但血压下降则几乎是共有的表现。

目前鱼精蛋白毒性反应机制不十分清楚，可能与以下因素有关：①鱼精蛋白可直接抑制心肌纤维收缩力降低心肌细胞对β肾上腺能神经元的敏感性，并可抑制窦房结功能。②激活补体及刺激机体产生血管活性物质：组胺，血栓素等导致严重心血管反应。③鱼精蛋白使血小板在肺部聚集、导致肺血管血栓阻塞、肺血管阻力增加。④通过增加缺血心肌细胞膜钙内流对心肌有着直接的抑制作用。⑤导致血管内皮舒张因子NO的释放增加，从而引发一系列反应导致机体低血压，这一过程可以通过NO旁路抑制剂预防和缓解。

根据以上分析及相关文献报道，总结本病例特点，笔者认为其可能与以下因素有关：①患者属于过敏性体质。②患者血容量不足。③二次鱼精蛋白的应用。鉴于此，总结过敏性体质患者在做心脏手术麻醉时的预防措施如下：①术前详细询问病史，特别是过敏史，此例患者即使术前访视时询问病史而得知其有食物药物过敏史。不能盲目的相信临床医生的病历记录。②得知患者为过敏性体质，术前应备好必要的抢救药物，如肾上腺素、异丙肾上腺素等。③应用不易出现过敏的麻醉药物进行麻醉诱导及维持，譬如不应用胶体液及国产肌松药等。④术中应用地塞米松或甲基泼尼松龙，该患者在第二次给予鱼精蛋白之前应用了氢化泼尼松150mg，但效果不明显。⑤输注鱼精蛋白时速度宜慢，一般要求＞5min，如推注过程中出现循环抑制应立即停止输入鱼精蛋白，而且在输注鱼精蛋白前应确保心脏搏动有力、循环稳定，并补充足够的血容量，要使得心律、血压、心率及血气结果满意。⑥鉴于本例患者第二次输注鱼精蛋白后30min内出现循环抑制，故输注鱼精蛋白后至少20min才撤离体外循环机。

同时无论何时出现急性循环抑制时，应采取及时有效的抢救；如直接心脏按摩的同时迅速静脉给予肾上腺素及多巴胺，如无明显改善，则应迅速重新全量肝素化后建立体外循环进行辅助转流；与此同时应注意患者脑、肾等重要脏器躲的保护。转流期间根据循环的变化，调整多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药的使用及使用剂量，直至心脏搏动有力，心律正常，血压稳定，血氧满意后再逐步减流量直至停体外循环；一般不主张二次转流后不应采用鱼精蛋白，而是应用止血剂、钙剂及电凝止血等方法。但本例患者属于过敏性体质，外用的止血剂如巴曲亭、邦亭及加压素等均可能导致患者再次出现过敏反应，故在本例中未予使用。