血细胞分析仪测定问题及读片分析病例：缺铁性贫血
一、患者资料
一般情况下女性的缺铁性贫血是非常常见的，因为女性的生理特点决定了女性较男性对铁的需求量较多，凡青春期、妊娠期、哺乳期女性以及因减肥、偏食因素导致的缺铁性贫血非常普遍。男性中老年也有发生，而男性青年则比较少见，本病例患者即为22岁男性。该患者曾经在2005年底在我院进行过诊治，目前病情加重，前来就诊。
二、血细胞分析仪测定结果、散点图和直方图
血细胞分析仪测定结果和散点图，其中包括网织红细胞测定结果和直方图如下（图10-1,10-2）
三、患者血涂片
本病例血涂片见红细胞体积明显变小（可与淋巴细胞大小作对比），白细胞较少，而血小板数量增加，这与仪器测定的结果相一致。
四.血涂片相关复检规则
复检规则第9条，Hb：（1）复检条件：首次结果<70g/L或其年龄和性别参考范围上限20g/L；（2）复检要求：①涂片镜检；②确认标本是否符合要求。
复检规则第10条：平均红细胞体积（MCV）：（1）复检条件：24h内标本的首次结果<75fl或>105fl(成人);(2)复检要求:涂片镜检。
复检条件第15条：RDW：（1）复检条件，首次结果>22%；（2）复检要求：涂片镜检。
五、病例讨论
1. 从两仪器测定结果看，该病例具有明显的特征，特别是血红蛋白非常低，已经引起我们注意。Advia 2120血细胞分析仪在红细胞分析上非常具有特点，其九分图（图10-5）对红细胞疾病的初步判断具有较高价值。图的左侧自上到下分别为大细胞低色素区，正常细胞低色素区，小细胞低色素区。中间区域为正常色素含量的细胞区域，右侧为高色素含量的细胞区。从图10-1的红细胞散点分布区域来看，该病例绝大多数红细胞落在小细胞低色素区，呈典型的直角三角形分布。在图10-2中可见红细胞直方图明显左移，底部加宽，也表示为红细胞体积小和宽度增加。根据数据和提示性报警信息，可判断为小细胞低色素性贫血。而小细胞低色素性贫血中较为常见的就是缺铁性贫血。
2. 血涂片显示绝大多数红细胞体积偏小（可与淋巴细胞对比），中性淡染区扩大，还可见少许靶形细胞和细胞碎片。这与血细胞分析仪测定的小细胞低色素的判断完全符合。
3. 血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白测定结果全部低于参考范围。
4. 缺铁性贫血的诊断标准：在《血液病诊断及疗效标准》中有这样的鉴别指标：
（1）小细胞低色素贫血，男性<120g/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L；MCV>80fl，MCH<26pg，MCHC<310g/L；红细胞形态可有明显的低色素表现；
（2）明确的缺铁病因和临床表现；
（3）血清铁<60μg/L，总铁结合力>360μg/L；
（4）转铁蛋白饱和度<0.15；
（5）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%；
（6）红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L，或血液锌原卟啉>0.96μmol/L；
（7）血清铁蛋白<14μg/L；
（8）铁剂治疗有效。
符合第1条和2~8条中的任意二条以上条件的，可以诊断为缺铁性贫血。
5. 本病历无论是从血常规检验指标，还是从血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度等生化指标上看，其完全符合缺铁性贫血的诊断标准，因此该病例为一典型的，且较为严重的缺铁性贫血病例，其血红蛋白已经低至临床危机值以下，只有30g/l。我们及时将结果报告临床医生，以便采取适当措施治理。该病例患者为青年男性，比较少见，有关男性缺铁性贫血的相关报道和研究也不多见。
6. 本病例经查询患者既往诊治史得到如下资料：10余年前发现体力不好，有贫血，但WBC和PLT正常，在当地采用铁剂和VB12治疗无效。8年前病情加重，HGB低至50-60g/L。5年前来我院诊断：HGB 56 g/L；便OB（+）；骨髓检查可见骨髓增生明显活跃，红系各阶段比例增高，部分RBC形态不规则，中心淡染区扩大，可见NRBC，全片巨核细胞135个；血清铁和铁蛋白均明显降低。随后住院进行胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，贫血胃。病理诊断为慢性消化道出血。出院诊断为：慢性下消化道出血（小肠出血可能性大），缺铁性贫血。由此可见其目前的病况，肯定和5年前诊断的慢性消化道出血密切相关，也就是出血问题仍未得到妥善解决，因此导致更加严重的重度贫血和持续性缺铁。
7. 国内有关男性缺铁性贫血的报道和研究较少，李通等在2001年曾经报道了192例成年男性缺铁性贫血病例，患者为1993年7月～2000年10月泸州医学院附属医院血液科及泸州江南医院以贫血原因待查收治的住院病人。①患者年龄：18～84岁,平均年龄58.3岁，从平均年龄上分析，其大部分患者是中老年，而本病历是青年患者。②贫血程度：入院时轻度贫血24例，中度贫血107例，重度贫血43例，极重度贫血18例，而本病历应属于重度贫血。③病因：该组病例其原发性疾病多为消化系统疾病，包括消化性溃疡、消化道恶性肿瘤、钩虫感染、慢性胃炎等，而营养不良也有4例，糖尿病2例。因此认为男性消化道疾病是造成缺铁性贫血的主要诱因。消化道出血可造成铁的丢失、消化道吸收障碍则导致铁的吸收，而消化道恶性肿瘤常以贫血为首发表现，消化道症状轻微。本报道的消化道的恶性肿瘤组中，34例表现为中重度贫血，在缺铁性贫血诊断确立后，在进行的内窥镜和影像学检查中发现病变部位，并最后经活组织和病理学检查确认为消化道恶性肿瘤。因此在发现缺铁性贫血这一现象后，需特别关注老年及男性病人，在考虑病因时，除了常见的溃疡性出血外，还要关注是否有肠胃道恶性肿瘤的可能。本病例患者为年轻人，并患有慢性消化道出血性疾病。
还有人对青年男性人群缺铁性贫血和核黄素（即维生素B2）营养状况相互关系进行了研究，认为维生素B2缺乏与缺铁性贫血有关，是反映铁缺乏的早期指标。因此医师必须详问病史、贫血相关症状、用药纪录、手术情况、排便情形等，搭配精准的理学检查及实验室检验，方能诊断出缺铁性贫血之真正原因。患者更不要以为自服铁剂治疗便可轻易治疗所有贫血，应寻合格的血液科医师确诊贫血原因，对症下药，并避免延误某些恶性肿瘤治疗的黄金时间。
