高血压患者的综合管理

  高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，也是一种 “生活方式病”。高血压是最常见的慢性非传染性疾病 ，也是心脑血管病最主要的危险因素，常伴有其它危险因素，并发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。

    我国高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压，是世界上高血压患者数最多的国家。

    所有慢性非传染性疾病负担中，心脑血管疾病（心肌梗死和卒中）比重超过 50％ 。高血压是心血管疾病最常见的和可控的危险因素，做好高血压患者的管理是落实慢病防控的重要切入点，我国高血压的达标率不足10％，低于北美、欧洲等国家。我国的高血压管理和心血管疾病防控形势严峻，建立适合中国特点的优化血压管理实践模式有其必要性和紧迫性。血压达标是高血压防控的首要内容，不仅是血压水平达标，更要提高血压达标的过程，有助于减少中国心脑血管疾病的负担。理想的血压管理模式应重在实践，简化高血压的管理模式，细化每一个环节，不断提升基层医生和患者自我管理血压的能力尤为重要。因此做好高血压的防控，是每一个医生的责任。

    我国最近提出高血压患者的血压管理三达标（3Goals），本人认为除了高血压的3G管理外，还要关注高血压多种危险因素的管理和控制，着重综合管理，包括生活方式管理、高血压患者的胆固醇管理和高血压患者的血糖管理，即建立高血压患者的综合管理模式。这也是阵线前移防止动脉粥样硬化发生和发展的一项重要措施。

    1、生活方式的管理

    合理膳食：低脂、低盐、低热量，多吃蔬菜水果
    适量运动：有恒、有序、有度的进行适合自己的运动，世界上做好的运动方式是步行，也可以根据个人情况骑车、游泳、健美操、太极拳等，贵在坚持，每天 30-40分钟 每周至少5天。
    戒烟限酒：一定要戒烟，可适量饮酒，红酒100ml,60度白酒25ml,啤酒250-300ml。
    控制体重：控制嘴，迈开腿，使男性腰围小于90cm，女性小于85mm。
    心理平衡：保持乐观情绪，知足者常乐，减少抑郁和焦虑的发生。

    2、高血压患者血压管理

    高血压患者血压管理的模式----3G管理：即平缓达标、晨起达标、长期达标。实现血压管理的三达标，需要政府、学会、专家、广大医生和患者的的共同参与和协作，也需要多学科医生和患者的共同努力，教育更多患者了解和接受血压三达标的新理念。医生要关注和缓降压方式，选择能够满足和缓降压达标要求的治疗方案，应在数周至数月内将血压降至目标值。教育患者血压应缓慢地降下来，纠正患者“越快越好”的降压观念；晨起达标：医生应特别关注清晨血压或第24小时血压，将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据，尽量选择能持续24小时降压的长效药物，教育患者养成监测清晨血压和服药前血压的“两个习惯”，让患者参与到自己的血压管理，更全面了解自己的血压情况；医生还要特别关注血压长期管理，重视长期血压达标的重要性，加强对多个时点的血压监测并据此及时调整治疗方案，教育患者长期达标的重要性，使患者坚持长期服药、坚持测清晨血压和服药前血压、坚持长期与医生沟通这“三个坚持”，终身服药，达到长期达标。

    3、高血压患者胆固醇管理：

    高血压患者常伴有其他危险因素，协同促进动脉粥样硬化发生和发展，引起心脑血管等靶器官损害。因此要转变单纯降压的观念，建立以抗动脉粥样硬化为核心的高血压管理策略，对高血压患者实施降压和降胆固醇联合治疗，推动中国心血管病防止阵线前移，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展，最大程度降低心血管病总体危险。

    关注高血压患者合并的心血管危险因素：
    年龄（男≥55岁，女≥65岁）；
    吸烟；
    血脂异常；
    糖耐量减退（IGT） （2小时血糖7.8~11.0 mmol/L）或空腹血糖（6.1- 6.9mmol/L）；
    腹型肥胖 （腰围：男≥90cm，女≥85cm）；
    心血管病早发家族史 （一级亲属发病年龄<50岁）；
    体力活动不足
    高同型半胱氨酸（＞10μmol/L）

    医务人员要关注高血压患者合并的心血管危险因素，并对患者进行危险因素分层和评估，控制胆固醇使其达标。他汀已成为高血压患者常规治疗，这是未来高血压治疗趋势。降压加他汀治疗根本质、更全面抗AS，更多心脑获益。高血压患者的胆固醇管理，应尽早启动，长期坚持，终生治疗 。

    4、高血压患者的血糖管理

    高血压与糖尿病均为最重要的心血管疾病危险因素，二者并存时其对心血管系统的危害进一步增加。高血压患者中发生糖尿病的危险性增高2-3倍，因此加强高血压患者糖代谢异常的防控对于降低糖尿病发生率、减少高血压与高血糖对人体健康特别是心血管系统的危害具有重要意义。因此在今后临床实践中此方面工作亟待加强。

    中国人饮食结构以碳水化合物为主，中国糖代谢异常患者中80％以上是餐后高血糖，而不检查餐后血糖漏诊率很高。美国新增糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5％作为诊断糖尿病的依据，将HbA1c处于5.7％-6.4％之间者以及IFG和IGT个体统称为糖尿病风险增高人群。2010年中国高血压指南新增加危险因素/靶器官损伤指标：糖耐量受损（IGT） （2小时血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9 mmol/L），餐后血糖水平是更好预测心血管事件的指标，餐后2h血糖异常者对心血管死亡危险显著高于空腹血糖异常者，我们在临床工作中发现空腹血糖正常不能预测餐后血糖是否正常 ，目前心内科医师对血糖的检查重视程度不足，忽视了餐后血糖的筛查，大量的心血管疾病合并糖代谢异常患者被漏诊。

    在将血压控制在正常水平同时，重视血糖代谢异常尤其血压血脂偏高、有糖尿病家族史等高危人群更应注意。中国心内科医生应肩负起血糖管理重任，早期筛查血糖是心内科医生责无旁贷的职责，心内科医生应站在糖尿病“上游防止”第一线，重视干预，全面完善心血管疾病的多重防线。在常规筛查工作中可使用简化的 OGTT（即仅检测FBG与OGTT2小时血糖）替代正规的OGTT试验； 因此我们的体会是提高警惕定期监测血糖尤其是餐后血糖及糖化血红蛋白；空腹血糖高于5.6mmol/L正常人做糖耐量检查， 冠心病、高血压病人不管餐前血糖如何，都应常规做糖耐量检查及早发现糖耐量减低或糖尿病，并及时进行生活方式的干预或药物（阿卡波糖）治疗，从而避免或延缓糖尿病，改善患者预后。 总之加强高血压患者综合管理非常重要，即高血压患者的生活方式管理；高血压患者的血压管理----血压3达标；高血压患者的胆固醇管理----血脂达标；高血压患者的血糖管理----血糖达标。

    在临床工作中，希望广大的医务工作者做好高血压患者的多重危险因素的综合管理，使疾病的防控阵线前移，减少我国心脑血管疾病的发生，使我国的心血管事件“拐点”早日出现。