静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）在内的一组疾病。VTE是医院内非预期死亡和围术期死亡的重要原因之一，也是构成医疗纠纷的主要原因。

急性肺栓塞（PE）是由于外源性或内源性的栓子进入患者的肺动脉和分支后，肺部组织的血液供应受到阻断，就会导致病理变化或临床症状的综合征，是多发于老年群体的急危重症，具有致死率高等特点。有研究表明，麻醉期间发生PE与患者基本情况、基础疾病、麻醉方式、长骨骨折、凝血指标等有明显相关性。发生PE的高危因素还包括：女性、高龄、高血凝状态、术前制动等。女性患者雌激素水平高，容易发生栓塞，加之女性患者平素运动量小，长期久坐导致下肢静脉血流速度减慢，血液中凝血因子沉积，引起血栓凝结，易发生PTE。现对我院1例骨科女性患者腰硬联合麻醉后发生PTE，出现呼吸心搏骤停报道如下。

1.患者资料

患者，女，64岁，身高158 cm，体质量65kg。因右股骨颈骨折拟在腰硬联合麻醉下行右侧全髋置换术。术前常规检查未见异常，既往有高血压病史12年，ASA分级Ⅲ级。手术当日6：00口服硝苯地平缓释片20mg1片。患者入室开放上肢静脉通道。心电监护：血压（BP）135/79mmHg，心率（HR）76次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）95%，面罩吸氧SpO2可达100%。9：20麻醉开始：取左侧卧位于L3－4间隙行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，注入0.5%左布比卡因2.3mL至蛛网膜下腔，置管。9：35平卧位测平面位于T10，患者BP下降至112/68mmHg，HR80次/min。9：45再次测平面位于T8，9：55左侧卧位准备手术，此时测平面位于T7，BP105/60mmHg，HR70次/min，SpO2100%。

约15min过后患者突然出现一声呛咳，当时患者BP、HR平稳，未立即询问患者。3min后出现心率进行性下降，意识模糊，呼吸急促，SpO2逐渐降低，立即给予阿托品1.0mg静脉注射，HR继续下降至30次/min以下，转平卧位，立即行心肺复苏（CPR），同时肾上腺素1.0mg静脉注射。此时，患者出现室速、室颤。立即电除颤。患者心电图（ECG）呈现频发室性早搏，HR120～130次/min，BP70/49mmHg，SpO295%。

10min后患者ECG恢复窦性心律，20min后患者意识清醒，但血压仍然处于休克水平。泵注去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。观察1h后，患者生命体征趋于稳定，BP115/65mmHg，HR135次/min，SpO2 97%。放弃手术，送入重症监护病房（ICU）继续观察。次日早上5：00，停止泵注去甲肾上腺素和多巴酚丁胺，患者生命体征平稳，返回普通病房。下午患者行头胸部CT检查和心脏彩超检查。

心脏彩超示：右房增大，右心室异常光团（不排除血栓或黏液瘤），左心室舒张功能减退。胸部CT示：双下肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液并双下肺肺膨胀不全。查D-二聚体38.53mg/L。考虑到患者病情危重，立即转至上级医院，到达上级医院ICU后，立即行床旁B超，患者右心室的漂浮物已进入肺循环，但患者无任何不适，经溶栓治疗，数日后患者出院。

2.讨论

肺栓塞的发病率随年龄增长而增加，临床表现不典型，病死率高，尤其是骨科患者，受伤后长期卧床，活动减少，极易形成下肢深静脉血栓，造成术中术后PTE。长期卧床的老年患者是肺栓塞的高发人群，这与老年人的生理机能有关。老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高千倍。临床上，肺栓塞作为下肢深静脉血栓形成的一个严重并发症，主要是由深静脉血栓脱落导致。

老年患者腰硬联合麻醉后发生体位变动导致心搏骤停时有报道，一般及时处理抢救，成功概率比较高，若处理不及时，也可能导致严重的后果甚至死亡。腰硬联合麻醉中发生心搏骤停的原因大致归纳为手术因素、患者因素和麻醉因素3个方面。手术因素包括手术引起肺动脉栓塞、羊水栓塞、手术导致大出血、手术时应用骨水泥以及应用气囊止血带等。

患者因素包括心肌病、病态肥胖、深静脉血栓以及重症肌无力等。而麻醉因素主要考虑腰硬联合麻醉导致患者循环方面的变化，是麻醉医生最为关注的方面和需要着重研究的内容。本例患者出现心搏骤停，主要考虑患者因素和麻醉因素2个方面。其中患者因素中，患者术前可能有下肢深静脉血栓，该患者有多重血栓形成的继发性危险因素：创伤/骨折，其中髋部骨折（50%～75%），肥胖，各种原因的制动/长期卧床，老龄女性。麻醉后下肢血管床的扩张，血流速率的改变，加上体位的改变，使深静脉栓子脱落，栓子阻塞肺动脉及其分支一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室后负荷增高，右心室壁张力增高至一定程度引起急性肺源性心脏病。

右心室扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而出现循环低血压或休克。主动脉内低血压和右心房压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE心肌耗氧增加，可致心肌缺血。在无法解释的呼吸心搏骤停的患者中，高危或大面积急性肺动脉栓塞占8%～13%。致死性急性肺动脉栓塞占0.2%，常在急性症状发生1h内死亡。

另一方面，我们考虑为麻醉因素，腰硬联合麻醉导致的循环方面的变化，促使心搏骤停的发生。腰麻平面过高导致交感神经被广泛阻滞，产生严重心动过缓和低血压，甚至心搏骤停。一般认为交感阻滞平面比感觉平面高2－6节段。该患者侧卧位时测平面位于T7，而感觉平面至少T6以上，可能更高，阻滞了心交感神经，使心迷走神经特征表现出来，出现心率下降，同时广泛的交感阻滞使外周血管扩张，特别是下肢。使回心血量严重减少，可产生严重低血压和严重心动过缓，进一步发展可能导致心搏骤停。心搏骤停是麻醉期最危急的并发症，如不能及时发现和正确处理，可能造成严重不良后果。

由于VTE发病隐匿，具有发生率高、病死率高、漏诊率高的特点，积极预防和早期诊断、早期干预尤为重要。采取科学防控措施是降低VTE发生率及病死率的有效方法。随着围术期采用VTE预防措施的人群比例上升，围术期PE的病死率显著下降。本次病例尽管在诊断和治疗上及时得当，但在术前准备上还存在不足：术前常规检查不完善，未做下肢深静脉彩超心脏超声和检查D-二聚体。目前只能根据心搏骤停时的临床表现和心搏骤停后的心脏彩超、实验室检查、后续的检查诊断、溶栓治疗做出以上推论。本次病例带给我们的教训是深远的。

早期识别高危患者，及时进行风险评估干预，采取预防措施，可明显减少医院内肺栓塞和深静脉血栓形成的发生，从而保障医疗安全，降低医疗风险。同时，在下肢骨折髋关节手术的整个麻醉过程中，尤其是实施椎管内麻醉的患者，在搬动、变换患者体位的前与后，麻醉医生都要严密监测患者的BP、HR、SpO2和意识状态的变化，还要不间断关注麻醉平面的变化，要及时意识到BP、HR的下降，及时应用麻黄碱等升压药，早期干预，避免血压过低，另外，要重视术前访视，充足的术前准备，才能让麻醉更加安全。