颈淋巴结清扫术是治疗头颈部恶性肿瘤的常用手术。对于口腔颌面外科医生来说，熟识头颈部解剖结构是掌握颈淋巴结清扫术的前提，然而不同个体之间头颈部的解剖结构往往存在一定差异。本文报道1例颈淋巴结清扫过程中所见的颈内动脉走形变异。

1．病例资料：

（1）主诉及现病史：

患者男性，55岁，因左上颌后牙缺牙区外生性肿物20 d就诊于第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科。肿物似"枣核"大小，无疼痛等不适，曾静脉注射抗生素治疗效果不佳（具体药物及剂量不详）。患者自觉肿物生长快速，体积明显增大。患者于门诊行上颌左侧病变切取活检术，病理结果显示上颌左侧后牙区高-中分化鳞状细胞癌。遂入院行"上颌左侧后牙区恶性肿瘤扩大切除术、上颌左侧骨扩大切除术"。术后病理提示：上颌左侧后牙区高-中分化鳞状细胞癌。出院诊断：上颌左侧后牙区高-中分化鳞状细胞癌（T4NXM0）。根据病理诊断及肿瘤分期，考虑患者发生颈部淋巴结转移的可能性较大，故拟行预防性颈淋巴结清扫术。

（2）体格检查：

面部左右不对称，上颌左侧塌陷，上次手术创口愈合良好，口腔有异味，硬腭左侧可见4 cm×3 cm大小缺损，缺损边缘黏膜红肿、溃烂，无压痛。口唇无紫绀、疱疹、皲裂及色素沉着。牙龈红肿无疼痛，溢脓，无出血，无铅线，无炎症，无增生。伸舌居中，舌运动，感觉正常，双侧腮腺、颌下腺无肿大，导管口无红肿、溢脓，挤压腺体可见清亮唾液溢出，头颈部未触及肿大淋巴结。

（3）辅助检查：

B超提示颌下左侧、颈部、颏部未见明显肿大淋巴结。

（4）诊断：

上颌左侧后牙区高-中分化鳞状细胞癌术后。

（5）治疗：

2个月后再入院于全麻下行"左侧颈淋巴结清扫术（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区）" 。患者取仰卧位，左耳朝上，行左颌下弧形切口（距下颌骨下缘1.5~2.0 cm，自左颏下至颌下再至乳突下方做一大弧形切口），充分暴露术区，上至下颌骨下缘，下至肩胛舌骨肌，前至颈前正中线，后至斜方肌前缘。在进行Ⅱb区颈淋巴结清扫的过程中，见颈内动脉在颈外动脉的颌外动脉分支处向外弯曲约120°（图1），紧贴此区域淋巴结。仔细解剖此区域后，将淋巴结及结缔组织一并切除（图2）。术后病理：Ⅱa区淋巴结内见鳞状细胞癌转移（1/6）。

图1颈淋巴结清扫术中示颈内动脉在颈外动脉的颌外动脉分支处有一向外约120°的弯曲（箭头）

图2术中切除的淋巴结组织，a：颌下腺及Ⅰ区淋巴结；b：Ⅱ区淋巴结

2．讨论：

颈淋巴结清扫术是诊断及治疗头颈部恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移的一种不可缺少的有效方法。虽然颈淋巴结清扫术的手术操作现已日趋完善，但头颈部复杂的解剖结构及个体之间的差异，还是会导致术中或术后出现并发症。对头颈部重要解剖结构及其可能解剖变异的了解有助于避免并发症（如神经损伤、血管破裂等）的发生。

颈动脉是头颈部血液供应的主要来源，对颈动脉变异的了解有助于手术医师进行头颈部手术操作。颈内动脉颅外段又称颈段，自颈总动脉分叉处至颅底，是颈内动脉各段中最长的一段。颈内动脉先在颈外动脉的后外侧上行，后转至颈外动脉后内侧沿咽侧壁达颅底。Metgudmath等报道119例颈淋巴结清扫中仅5例出现不同程度的颈内动脉走形变异。在行Ⅱ区颈淋巴结清扫时，应小心颈内动脉走形变异，如手术时忽略可能存在的颈内动脉变异，则可能将变异的颈内动脉当作Ⅱb区淋巴结进行清扫，导致颈内动脉损伤，造成严重后果。

为预防上述情况的发生，可以借鉴以下3个方法：①条件允许时通过术前增强CT或者MRI检查明确术区血管走行，判断颈内动脉是否存在变异；②行Ⅱb区颈淋巴结清扫时，可用手触摸颈外动脉后方是否存在搏动感，如果存在明显搏动感即提示可能存在颈内动脉变异，在进行此区域淋巴结清扫时应格外小心；③可采用从Ⅱb区向Ⅱa区，即由后向前的方法清扫，通过仔细解剖获得良好视野，避免损伤。