类风湿性关节炎的诊断（四）
更新
在最近获得的自身抗体检查数据中，抗环瓜氨酸肽 （CCP） 抗体（抗含瓜氨酸的肽）很有价值。这种抗体对于类风湿性关节炎具有高度特异性
（98%）。22因此，存在感染的患者和其它结缔组织疾病患者不太可能出现假阳性结果。和类风湿因子不同，这种抗体不会出现在健康者体内。敏感性与类风湿因子相当
（68%）。
抗环瓜氨酸肽抗体比类风湿性关节炎的临床症状早出现许多年，可预测早期未分化炎症性关节炎患者症状的持续性，以及发展为放射照相中观察到侵蚀的可能性是否增大。虽然这种抗体未得到广泛应用，但是不久的将来它可能成为一种重要标记物。
#p#副标题#e#
成像
获得双手和双足平片很重要，因为类风湿性关节炎常累及双手和双足小关节。请求进行双足 x 光照相即使对无足部症状的患者也有价值，因为侵蚀会在病程早期发生在双足。
多达 70% 的类风湿关节炎早期患者的平片可能正常，或者可能只显示出软组织肿胀或关节周围骨质疏松。平片通常只能揭示结构性损坏，而不能发现早期炎症性变化。
类风湿性侵蚀呈现出边缘性，因为首先被侵蚀的是位于关节边缘的骨骼“裸区” 随着软骨被破坏，关节间隙逐渐变窄。侵蚀性变化要花一定时间才会出现，可通过平片检测出来，但 90% 以上的患者在症状发生后两年内即可在平片上观察到侵蚀证据。
磁共振成像 （MRI） 的出现使研究类风湿性关节炎极早期的炎症性变化成为可能，例如：
• 滑膜炎
• 积液
• 骨髓水肿。
症状发生后四个月时即可通过 MRI 观察到侵蚀，四周时即可观察到侵蚀的前兆。
MRI 可用于疑似类风湿性关节炎且平片正常的患者，以确定是否存在滑膜炎或侵蚀，但是这项检查较昂贵，对于这种指征应用不广泛，并且检查时间也很长。
超声检查也可检测活动性炎症性变化，例如滑膜炎和滑膜血流增多（多普勒超声检查），这项检查在检测侵蚀性变化方面比平片更敏感。这项检查很便宜，不会造成创伤，且不存在电离辐射危险。
未来几年，采用床边诊断超声波来诊断早期类风湿性关节炎的粉丝病科医生会大大增加。
鉴别诊断
此表列出了一些可能与类风湿性关节炎混淆的常见病症以及显著鉴别特征。
我应该将哪类患者转诊给专科医生诊断？
苏格兰学院联盟指南网络 （Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN） 指南建议转诊炎症性关节症状持续六至八周以上的患者。
一项基于早期转诊指南（由粉丝病科专家制定）的证据建议，对于具有下列特征的患者，应怀疑类风湿性关节炎：
• 三个关节肿胀
• 跖趾关节或掌指关节受累
• 清晨僵直 ≥30 分钟。
炎症标记物正常、血清学检查阴性以及放射照相中未观察到侵蚀现象不应该耽误将患者转诊给粉丝病科医生或开始 DMARD 治疗。
一名 37 岁的女性，因出现广泛性关节疼痛四个月，伴发持续一小时的晨僵和双手小关节肿胀，前来就诊。未注意到其它全身性症状。
大概在就诊前两周，她的全科医生推测她的双手患滑膜炎，给她开了 30 mg/天泼尼松龙。此后她的症状得到很大好转。
前来就诊时已不存在滑膜炎迹象。两周前检查时，炎症标记物正常，类风湿因子和抗核抗体呈阴性。双手和双足平片均在正常范围内。
在下列陈述中，哪一项是正确的？
a 此例患者患纤维肌痛，因为所有检查结果均正常
b 类风湿因子检查呈阴性说明不可能为类风湿性关节炎
c 许多类风湿性关节炎早期患者的炎症标记物可能正常
d 约 20% 的类风湿性关节炎早期患者的平片显示正常
a. 此例患者患纤维肌痛，因为所有检查结果均正常
应在逐渐减少泼尼松龙剂量后再次对患者进行检查，因为滑膜炎的客观指征可能被泼尼松龙抑制。未确定诊断时开始口服泼尼松龙治疗绝不是个好主意。
b. 类风湿因子检查呈阴性说明不可能为类风湿性关节炎
多达 60% 的类风湿性关节炎早期患者的类风湿因子检查结果可能正常。
c. 许多类风湿性关节炎早期患者的炎症标记物可能正常
炎症标记物浓度升高会支持炎症性关节疾病诊断，但是炎症标记物正常无法排除患病的可能性。
d. 约 20% 的类风湿性关节炎早期患者的平片显示正常
多达 70% 的类风湿性关节炎早期患者的平片可能正常。
#p#副标题#e#
一名 63 岁的女性，因腰部、膝关节和拇指根部的五年疼痛病史前来就诊。最近三个月，她的手指变得肿胀僵直。早晨她总会僵直几分钟，但是最近，这种情况变严重，会持续数小时。
检查发现的阳性表现包括：
o 她的几个远端指间关节出现 Heberden 结节（指间关节的软骨变性和骨质肥大增生）
o 双手掌指关节肿大
o 双膝关节后方存在捻发音
o 腰椎前屈能力下降
ESR 为 106 mm/小时。 类风湿因子为阴性。 双手平片显示关节间隙变窄，几个远端指间关节和近端指间关节存在骨赘。
对其最近的症状恶化的解释是什么？
a 骨关节炎
b 后病毒性关节炎
c 未分化多发性关节炎
