（4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故使用目前证据较早、而且比较强效安全的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择较合适的剂量；合用以降低TG为主的-3脂肪酸，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。

　　（5）对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心律尽快达标，一般情况下，血压应该<120~130/70~80毫米汞柱，心律50~60次/分左右。但应随时根据每个患者的个体情况及其变化来合理调药。

　　（6）某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，β受体阻滞剂（BB），起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定（titration）至目标剂量。

　　若无禁忌证、慎用情况或并存较高的用药风险时，可根据病情选用的起始剂量可较高一些，常见于不稳定性心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心律达标的情况等。

　　（7）原来服用较大剂量的、以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加BB的原剂量，在血动学稳定的前提下，甚至可以使其心律控制至50次/分，还应综合控制其病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。

　　如果存在以下情况：因大面积心肌梗死导致心功能较差、体重较轻、年龄较大、以前对BB的耐受量较小、血压及心律接近低限等等，可按上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。

　　（8）合并颈椎病或植物神经功能失调等时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，辅助治疗相应的合并症，或者合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。

　　（9）对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加发生不良反应的风险。

　　（10）值得强调的是，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间，生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐等方面相互结合。根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断，合理用药。

　　九、用药速度及浓度不合理

　　病例摘要

　　患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。症状在劳累及休息时均发作，每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。以前曾有1次心电图（ECG）捕捉到了阵发性室上性心动过速性改变，平时ECG无异常。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史15年。否认其他病史。

　　外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时采用普罗帕酮注射液70毫克再以20毫升液体稀释，10分钟后缓慢地静脉内推入；或者有时静脉内注射三磷酸腺苷（ATP），不稀释推注，且在几秒钟内完成，也无立即继以适量液体冲洗注射。效果均不理想，1月来发作次数增频、延长。

　　就诊查体：血压130/86毫米汞柱，心律180次/分；ECG示阵发性室上性心动过速。其余无异常发现。

　　本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。

　　诊治过程：入院后立即予心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。静脉注射普罗帕酮70毫克，原液不稀释，注射时间5分钟。 15分钟后患者室上性心动过速仍未终止，抽取普罗帕酮70毫克重复静脉注射，当注射一半时室上性心动过速终止，遂停止注射。

　　患者住院3天后，室上性心动过速复发，采用ATP20毫克静注后, 立即注射5~10毫升生理盐水冲洗，室上性心动过速立即终止。

　　两天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。

　　病例分析与点评

　　（1）该患者诊断明确，但室上速部位仅仅是靠体表心电图做初步估计，确诊还需行心导管电生理检查，并准确定位后才能成功进行射频消融治疗。

　　（2）某些抗心律失常的药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，若需快速注射（bolus），一般以5~10毫升液体稀释。有些药物不需稀释，如普罗帕酮等；还有些药物静注后需立即注射5~10毫升液体冲洗，如ATP等。另外ATP半衰期为半分钟左右，推注速度要求几秒钟内完成。

　　（3）大多数bolus注射时间以3~5分钟为宜，过短可能会引起某些不良反应或引发致心律失常的副作用；注射时间过长，单位时间内的有效浓度过低，其bolus效应可能体现不出来。例如上述普罗帕酮稀释后浓度过低，且静脉注射速度过慢，效果往往不理想。然而，我们也遇到过有人在不到1分钟内就静注利多卡因100毫克而引起惊厥和抽搐的情况。

　　（4）有些药物浓度过高时，静脉用药时对血管的**作用较强。例如国际大规模多中心试验CREAT研究所用的心肌激化液，500毫升液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25IU、氯化钾3克。为避免或减轻对静脉血管的**作用，可采用以下方法：经深静脉输入，或用长套管，也可同时开放两条静脉通路、每条通路的滴速减半，等等。

　　（5）一般来说，对于阵发性室上性心动过速，住院等待行电生理检查及射频消融治疗，5天内尽量不用抗心律失常药物或用半衰期极短的药物，如ATP；也可以采用食道调搏等超速起搏性抑制之。

　　（6）抗心律失常的静脉用药，要掌握“三点一线”：严密观察病人情况、心电监测情况、血压等生命体征变化情况，以及静脉给药的情况：包括浓度、速度和用药总量等。既要尽快纠正心律失常，又要规避药物不良反应。

　　（7）病情平稳后，要进一步规范用药，配合非药物疗法，有效预防心律失常，并科学评价后续治疗：药物、介入或外科手术等。

　　（8）常见心血管慢性病中的一般用药原则为“急性期用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性期选用半衰期长的药物，以平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加患者长期服药的依从性。但阵发性室上性心动过速，不宜用药物预防。

　　（9）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。为避免血药浓度波动不平稳或者剂量与病情变化不匹配，需滴定的静脉用药最好不用半衰期较长的药物。有些急性心血管病，在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

　　（10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合患者的具体情况与治疗目标，才能更安全、有效地用药。半衰期较短的药物，应该每日多服几次（2~3次或以上）。一般经过5个半衰期能消除95%的药物浓度，经过7个半衰期消除99%的药物浓度。对于合并肝、肾功能不良者，应避免大量应用主要在相应器官代谢的药物。

　　（11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者。例如某些心绞痛患者，在某个特定的时间段中发病较多，最好在其易发时间前加上药物吸收及其起效的时间，合理提前给药。

　　十、用药间隔不合理

　　病例摘要

　　病例分析与点评

　　患者女性，55岁。稳定性劳力型心绞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6个月。高血压病史20余年，最高血压180/110毫米汞柱, 近期血压不平稳，波动于120~170/70~100毫米汞柱，否认糖尿病及“慢支”等病史。吸烟10年，已戒半年。

　　体检：血压170/90毫米汞柱、心律100次/分，腰围85厘米。听诊双肺无罗音。心电图及心脏超声检查无明显异常。空腹血糖6.6毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%；血钾3.5毫摩尔/升；血脂：LDL-C130毫克/分升, TG180毫克/分升, HDL-C 35毫克/分升。平板运动试验阴性。

　　诊断：冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。

　　外院治疗：复方罗布麻1片，每日两次；卡托普利12.5毫克，每日两次；氨氯地平5毫克，隔日一次；阿司匹林50毫克，每日一次；阿替罗尔12.5毫克，每日两次；洛伐他汀20毫克，每晚一次。

　　本院治疗：阿司匹林100毫克，每日一次；美托洛尔25毫克，每日三次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；替米沙坦80毫克，每日一次（中午）；氢**12.5毫克，每日一次（中午）；氨氯地平5毫克，每日一次（早上）；健康教育，定期复查。

　　经治疗1个月后，患者血压130/80毫米汞柱，心律64次/分，LDL-C100毫克/分升，TG150毫克/分升, HDL-C45毫克/分升，血糖5.6毫摩尔/升。嘱其门诊定期随访。

　　病例分析与点评

　　（1）应该患者为稳定型心绞痛，同时合并血压控制不稳定，血脂未达标，而且为代谢综合征。但在服药状态下平板运动试验阴性（-）。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防止措施。

　　（2）在冠心病长期用药方案中， A、B、C、D、E疗法包括A：阿司匹林，75毫克（稳定时）或≥150毫克（不稳定时）；氯吡格雷（药物支架术后>1年或ACS后）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（ACS）；B：β受体阻滞剂，血压控制至理想水平；C：他汀类调脂药物，彻底戒烟；D：控制糖尿病，合理膳食；E：对患者进行健康教育，有氧性的适量体力运动。

　　（3）五达标：使血压、心律、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，戒烟限酒，使体重达标。对高危患者，用他汀类药物使LDL-C达标（<2.6毫摩尔/升），其次使TG（<1.7毫摩尔/升）和HDL-C（>1.03毫摩尔/升）全面达标。

　　（4）应该患者心绞痛为稳定型，运动试验阴性等，故此时暂无行介入诊治的必要性。

　　（5）替米沙坦用于高血压治疗，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢**，并配合半衰期最长的、临床试验的有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。

　　（6）值得强调的是，大多数高血压患者，不推荐隔日服降压药。尤其对中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢型患者还有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。

　　（7）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。本例所用的两个降压主药的半衰期较长。

　　（8）有些病在急性或不稳定时期，尤其在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

　　（9）选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些高血压患者，血压升高的高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及其起效的时间，来合理提前给药。

　　（10）要24小时平稳降压，避免大起大落或者有时降得过低的情况，故应避免两个强效的降压主药同时一块儿服用，正如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。