病例问答

本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“无排卵性子宫出血">异常子宫出血有血栓病史如何治疗？”。

提问

女，44岁，阴道不规则流血半月，伴头晕乏力。患者3年来月经不規律，7～15/30～50天，量多，伴血块。自服达英35治疗，去年4月份发生右下肢深静脉血栓，行手术取栓治疗，并服用利伐沙班抗凝治疗。末次月经2019-06-16日，持续至今已经半月余，月经量多，伴血块，并伴头晕、乏力。体重指数26kg/m2，既往无特殊病史，不抽烟，无高血压、糖尿病及肿瘤病史。妇科检查未见明显异常。B超提示：子宮内膜厚6mm，附件未见异常。性激素检查：FSH 15.68mIU/ml，LH 8.92mIU/ml，T 1.57nmol/L，P 1.47nmol/L，E2 74.16pmol/L， PRL 180mIU/ml，血hCG在正常范围，血红蛋白：60g/L。给予输血补血治疗，血色素上升至91 g/L行诊刮术，宫腔深约8mm。病检回报：子宫内膜单纯性增生。目前怎么治疗？米非司酮治疗可行吗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗

诊断无排卵性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB。其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日，来到医院时医生在暂时排除器质性病变，考虑为无排卵所致后，首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常，这就是第一步止血；当患者血止了，血色素恢复至正常后，由于很多疾病是去除不了病根的，所以这时要记住还有第二步调整月经周期，这是长期管理过程，两步缺一不可。

无排卵性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

1．性激素治疗　性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。急性出血时最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，生物利用度低,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者，可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。

在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出：不推荐大剂量（2～3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险。另外在《2018年国际PCOS循证指南》中：达英已经不做为PCOS 的一线用药，首推低剂量雌激素COC（如20～30微克乙炔雌二醇或当量）。

2．刮宫术　2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。