Sengupta等在侧卧位下行颈椎后前路联合截骨减小患者颈椎前凸。在该例报道中，首先经颈椎后路横形切除C7椎板并显露C8神经根；再在同一体位下，经颈椎左前方斜切口显露C7椎体并行楔形截骨，随后辅助哈罗氏架行颈椎屈曲闭合，再用颈椎前路钉板固定。此颈椎屈曲截骨为后方张开、前方闭合。此外，闭合过程中存在椎体后壁的骨折，这也有一定的脊髓损伤风险。Kose等报道了3例Becker型肌营养不良导致的颈椎过伸畸形的病例。他们采用前-后-前的入路，首先是仰卧位行前路手术，选择以C7/T1椎间盘为中心的楔形截骨，切除C7/T1椎间盘及上下部分椎体，然后俯卧位行后路松解手术，切除C7、T1棘上、棘间韧带，侧块或椎弓根螺钉固定，在脊髓监测下，由台下助手将头颈部屈曲固定，可见C7、T1棘突间明显张开；最后仰卧位行前路钛板螺钉固定。此截骨同样存在脊髓被延长的风险，由于后方椎板未切除，无法直视监控矫形过程中脊髓的状态，而且Kose的方法适用于后方结构没有骨性融合的病例，因此不适合强直性脊柱炎患者的颈椎截骨。如果要采用Kose的方法处理颈椎后方有骨性融合的病例，需在此基础上增加后方骨性结构的切除、神经减压。在本文报道病例中，由于患者术前胸腰段后凸畸形严重，而CBVA基本正常，如按Zheng等提出的双节段截骨设计，我们选择在T12、L2（靠近后凸顶点，且相对安全）行双节段截骨，在不考虑颌眉角的情况下需要的截骨角度为：T12=50°，L2=60°，这虽然恢复了患者的矢状面平衡，但术后患者会抬头望天，失去水平视野。若考虑颌眉角而减小矫正率，按照最佳CBVA计算截骨角度，那么其大小不应超过CBVA+（PT-tPT）=49°，这虽然保证了患者的水平视野，但矫正不足导致术后仍然严重失平衡。因此采用分期手术策略是非常必要的：一期行胸腰段截骨，恢复矢状面平衡；二期颈椎截骨，恢复水平视野。

单纯后路经C7去松质骨楔形闭合截骨能够完成对颈椎或颈胸后凸畸形的矫形，但对于颈椎过伸畸形，需要屈曲截骨，如果单纯采用前路或后路均不能完成。单纯后路截骨难以短缩前柱，减小前凸，且无法保护脊柱前方软组织，如食道等。而通过后柱延长会增加神经损伤的风险。单纯前路手术虽然能短缩前柱及中柱，但在由于后柱已经融合，这使复位过程难以完成。如果采用后-前或后-前-后的入路，那么在前路进行复位、闭合时无法监控脊髓的状态，使脊髓损伤风险增加。因此，在此病例中，我们并没有文献报道的后-前或后-前-后入路，而是采用前-后-前联合入路进行颈椎屈曲截骨矫形。第一步前路手术在C7椎体行楔形截骨，且截骨面对应椎弓根，实际上截除的骨面更类似于梯形，相当于楔形的顶点位于椎弓根中点或者说是脊髓平面，同时，由于该患者颈椎完全融合，即使在前柱截骨后，后方结构仍然维持了颈椎的稳定性，保证了体位变换过程中的安全。此外，首先进行前路截骨可以用纱布把食道和截骨椎隔离开，降低食道损伤风险。第二步后路手术完成后方椎板减压、经C7椎弓根截骨和复位过程。经C7椎弓根截骨一方面可以延续前方的楔形截，另一方面通过C7截骨可以使脊髓腹侧、背侧空间相通，避免椎体骨折或去除其他潜在损伤脊髓的骨质。此外，整个复位过程中脊髓始终在直视下，可以一定程度上避免神经损伤的发生，而且在后路术者可以根据脊髓状态控制矫形的程度及进程。第三步再行前路钛板螺钉固定手术不仅可以增加强直性脊柱炎患者颈椎稳定性，而且可以验证前方截骨面闭合情况，观察有无食道损伤情况。

术中操作要点及注意事项：（1）先前路操作过程中注意保护食道，为了避免矫形过程中、椎体前方闭合时损伤食道等脏器，可于C7椎体楔形截骨处用面胶海绵填塞，同时纱布临时隔离食道；（2）C7椎体前方的楔形截骨时注意暂且保留后纵韧带，降低椎管内的静脉丛出血风险，影响手术进程；（3）后路手术时后方的减压一定要充分，尤其是对C7、8神经根的松解、减压；（4）复位过程中注意台上、台下的密切配合，控制头架活动与台上的操作要一致，幅度切忌不可过大；（5）后路屈曲矫形过程中观察到硬膜有拉伸，即可停止屈曲操作。

综上所述，我们认为前-后-前联合入路、经C7屈曲截骨能够顺利纠正强直性脊柱炎患者的颈椎过伸畸形，术前的精准截骨设计、术中的精细操作对手术的成功必不可少。当然，颈椎过伸畸形病例较为少见，此术式的安全性、有效性仍有待于进一步临床验证。