以网状青斑为皮损表现的新生儿红斑狼疮病例分析

1 临床资料

患儿男， 3 个月，全身紫红色斑 3 个月。患儿系G1P1，足月剖腹产，有窒息抢救史。患儿出生时即 发现全身紫红色皮疹，无发热，吃奶良好，大小便正常。患儿母亲孕前确诊为系统性红斑狼疮( SLE) ， 抗 ANA 抗体、抗 Ｒo/SSA 抗体、抗 dsDNA 抗体阳性， 一直口服泼尼松及羟氯喹治疗。体检: 体温 37℃， 脉搏116 次/min，呼吸 35 次/min，体重 5kg; 哭声响 亮，反应尚可;全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无 肿大;两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，扁桃体无 肿大;两肺呼吸音粗，无啰音;心律齐，未闻及病理性 杂音;腹部平软，肝脾肋下未触及;四肢肌张力正常， 克布氏征阴性，巴氏征阴性，吸吮反射、握持反射存 在。皮肤科情况:全身弥漫分布紫红色网状斑疹，无 光敏性，斑纹间皮肤正常( 图 1) 。入院前实验室检 查:血常规: 白细胞 8． 1 ×109 /L，中性粒细胞百分比 24． 84% ↓，淋巴细胞百分比61． 14%↑，血红蛋白 97g/L↓，红细胞比容27． 80% ↓，血小板 193 ×109 / L;血沉 15mm/h; 免疫球蛋白及补体: IgG 3． 96g/L ↓，IgA 0． 70g/L↓，IgM 0． 43g/L↓， C31． 27g/L， C4 0． 16g/L; 抗核抗体十三项: ANA: ( + ) ( 1∶ 3 200) ， 抗 SS-A( 52) 抗体( + ) ，抗 SS-A( 60) 抗体( + ) ，抗 U1ＲNP 抗体( － ) ，抗 dsDNA 抗体( － ) ; 肝功能: ALT 252U/L↑，AST 173U/L↑;心肌酶谱:肌酸激酶 65U/L，肌酸激酶同功酶 33U/L↑， α-羟丁酸脱氢酶 202U/L↑;心电图:窦性心律，心率 147 次/min。尿 常规、电解质、炎症三项、止凝血全套、TOＲCH 系列、 免疫十项、EB 病毒定量、肺炎支原体 + 结核抗体、 ANCA 全套、补体、类风湿因子、甲状腺功能、铁蛋 白、心脏彩超、腹部 B 超均未见明显异常。入院后复 查血常规:白细胞10． 29 ×109 /L↑，中性粒细胞百分 比28．74% ↓，淋巴细胞百分比 57． 74% ↑，血红蛋 白96g/L↓，红细胞比容 27． 70% ↓，血小板 199 × 109 /L;粪便常规 +隐血镜检:脂肪球( 2 +);复查肝功 能:ALT 153U/L↑，AST 75U/L↑;复查抗核抗体十三 项: ANA( +) ( 1∶ 1 000) ，抗 SS-A( 52) 抗体( +) ，抗 SS-A( 60) 抗体( + ) 。诊断: NLE，肝功能异常。予 以还原型谷胱甘肽及甘草酸苷二联保肝治疗1 周 后，患儿皮疹较前有好转，肝功能指标下降，抗核抗 体滴度降低，病情好转出院。随访期间，患儿先后 3 次复查抗核抗体十三项: ANA( + ) ，由 1∶ 320 降至 1∶ 32， 2 个月前抗 ANA 抗体转阴; 抗 SS-A( 52) 抗 体、抗 SS-A( 60) 抗体由阳性转为弱阳性， 2 个月前 抗 SSA 抗体转阴。患儿全身网状青斑由紫红色渐 变为淡褐色， 1 个月前患儿皮损完全消退，无色素沉着。

2 讨论

NLE 是一种罕见的与母体抗干燥综合征 A ( SSA/Ｒo) 抗体、抗干燥综合征 B( SSB/La) 抗体、抗 核糖核蛋白( U1ＲNP) 抗体相关的被动获得性自身 免疫性疾病。该病的血清学标志是抗 SSA/Ｒo 抗 体，其母亲可能患有 SLE、干燥综合征或其他结缔组 织疾病或无任何症状［1-3］。目前本病确切的发病机 制尚未完全阐明，大部分学者认为，母体中的抗 SSA/Ｒo 抗体、抗 SSB/La 抗体均为 IgG，在孕期可通 过胎盘进入胎儿体内，诱导胎儿产生红斑狼疮样皮 损和心脏房室传导阻滞，常累及一个或多个 器官［4］。

NLE 诊断标准［4-5］: ①新生儿出现先天性房室传 导阻滞，同时伴有母亲和/或新生儿抗 SSA 和/或 SSB 抗体阳性;②新生儿出现经皮肤科专家和/或组织病 理学确定的与 NLE 相关的皮肤损害，同时伴有母亲 和/或新生儿抗 SSA 和/或 SSB 抗体阳性，满足上述 任何一条即可诊断为 NLE。红斑狼疮相关皮损的 Gilliam 分类中，网状青斑是 SLE 的非特异性皮损表 现之一。网状青斑是由于皮肤小动脉血管痉挛、内腔 狭小或闭塞引起小静脉扩张淤血或血液黏稠度增加， 浅表毛细血管血流缓慢所致［6］。网状青斑可以与其 他系统疾病伴发，尤其是结缔组织疾病( 红斑狼疮、 硬 皮病、干燥综合征等)［7］。本例患儿出生时即表现为 全身弥漫性网状紫红色斑疹，以面部和躯干为著，其 母亲妊娠前确诊为 SLE;实验室检查:患儿抗 ANA 抗 体、 抗 SS-A( 52) 抗体、 抗 SS-A( 60) 抗体均阳性，因此确诊为 NLE。由于患儿年龄太小，且根据皮损表现以 及抗核抗体检测结果，诊断基本明确，故未予以组织 病理检查。 皮肤损害是 NLE 最常见的临床表现，皮损多发 生在面部、头皮等曝光部位，亦见于躯干、四肢，日晒 可加重或激发皮损，典型皮损形态为环形水肿性红 斑，皮损表现为网状青斑的 NLE 比较少见。NLE 最 常见的皮肤外受累部位为心脏，最严重的并发症是三 度房室传导阻滞( CHB) 。NLE 其他系统受累尚包括 血液系统损害、肝肾损害、神经系统损害、呼吸系统损 害等。SLE 孕妇在妊娠期间服用羟基氯喹对胎儿的 心脏发育有保护作用，一旦停药可增加妊娠期间疾病 以及并发症发生的风险［8-10］。 回顾分析 2007 年至今 76 篇 NLE 病例报告，共 215 例患儿，其中男104 例， 女111 例。患儿母亲孕前 无症状133 例( 61． 86%) 。215 例 NLE 患儿中，皮疹 177 例( 82．33%) ， 其中典型皮损形态 126 例、盘状红 斑38 例、毛细血管扩张10 例、网状青斑3 例［11-13］、 口 唇伴口腔黏膜溃疡2 例。41 例出现心脏结构异常， 18 例出现心脏传导异常。212 例患儿母亲进行免疫学 检查，其中抗 SSA 抗体阳性 159 例( 75． 00%) 、抗 ANA 抗体阳性 133 例( 62． 74%) 、抗 SSB 抗体阳性 123 例( 58．02%) 、 抗 U1ＲNP 抗体阳性17 例、抗 dsDNA 抗体阳性15 例、 抗 SmD1 抗体阳性10 例。215 例 NLE 患儿中，抗 SSA 抗体阳性 186 例( 86． 51%) 、抗 ANA抗体阳性153 例( 71．16%) 、抗 SSB 抗体阳性136 例(63．26%) 、抗 U1ＲNP 抗体阳性19 例、抗 dsDNA 抗 体阳性15 例、 抗SmD1 抗体阳性7 例。 NLE 患儿的皮损及其他除心脏外的损害，一般 不需要特殊治疗，大多在出生后半年内会随着来自 母体内抗 SSA/Ｒo 抗体、抗 SSB/La 抗体等自身抗体 的消失而消退。对于仅有轻度皮肤损害的患儿，一 般只需避免日晒，暴露部位外涂防晒霜，对于活动性 皮肤损害的患儿，可外涂糖皮质激素制剂。对于合 并有三度 CHB 及心肌损害严重的患儿，一般为永久 性损害，可植入心脏起搏器。对于合并有其他系统 受累如心脏传导阻滞、全血细胞减少、肝肾功能受损 者，可系统应用糖皮质激素、丙种球蛋白、还原型谷 胱甘肽等。NLE 的预防十分关键，可以控制母体疾 病活动而对胎儿影响小的药物包括羟基氯喹、硫唑 嘌呤、他克莫司、环孢菌素、糖皮质激素、阿司匹林，而甲氨喋呤、霉酚酸酯和环磷酰胺具有致畸性，必须 在妊娠前、哺乳期间停药，静脉注射免疫球蛋白和血 浆置换术可作为替代治疗［8-9］。

参考文献略。