肺动脉高压患者的随访与管理
肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是指由各种因素导致肺血管阻力进行性增高、最终导致右心衰竭的一类临床综合征，肺动脉压力升高与患者肺血管阻力、右心输出量及右心功能等密切相 关。目前临床针对肺动脉高压的治疗也主要立足于降低肺血管阻力、改善右心功能。因此，肺动脉高压患者治疗期间需要严格随访，并根据患者心功能状态及时调整 治疗方案。
1.PAH患者状态的定义
根据PAH患者疾病进展、运动能力、右心功能及血流动力学等方面的综合评估，可分为导致临床恶化或死亡的低风险、中等风险或高风险三种状态。同时临床 上还有一些其他因素对疾病的表现和预后也会产生影响，包括年龄、性别、潜在疾病和共病性。虽然可靠的个体预测总是很困难，但被归类为低风险的患者估计1年 死亡率为<5％ 。这些患者基本上表现为非进展性疾病， WHO－FC 多数为I或II级，六分钟步行测试距离（6－minute walking distance, 6MWD）>440 m，无临床相关右室功能障碍迹象。中危组1年死亡率估计为5－10％，这些患者通常表现为WHO－FC III级，具有中度运动能力受损和右室功能障碍迹象，但没有右室功能衰竭。高危组患者估计1年死亡率为>10％，这些患者大多为WHO－FC III或IV级，伴有进行性疾病和严重右室功能障碍，或右室功能衰竭和继发性器官功能障碍。2015年ESC肺动脉高压诊疗指南根据可能影响患者预后的因 素进行危险分层如表一，表中显示的变量可能表现不一致，即它们可能属于不同的风险类别，需要是整体评估应该推动治疗决定。鉴于评价患者危险分层的因素较 多，在临床诊疗及随访中很难完全落实执行，2018年2月召开的第六届国际肺动脉高压研讨会讨论后建议如表二，有利于在临床实践中可以快速评价患者的疗效 及预后。
2. PAH治疗目标和随访策略
PAH患者的总体治疗目标是达到低风险状态,通常与良好的运动能力、生活质量、右室功能和低死亡率相关。具体地说，尽可能促使患者达到和/或维持在 WHO－FC II级。在大多数患者中，这将伴随着一个接近正常或正常的6MWD。在此阶段，不同的文献提出了6MWD的几个治疗目标，包 括>380m、>440m和>500m。所有这些目标数字都是基于对所选人群的生存分析或专家意见。2015年ESC肺动脉高压诊疗指 南参照第五届世界肺动脉高压研讨会的建议，采用了>440米的阈值。因为这个数字是从迄今为止调查的最大的群体中得出的。尽管如此，必须考虑个别因 素，如老年患者或合并有并发症患者可接受较低的数值，而在年轻人和其他健康的病人中， 6MWD>440 m的数值可能还不够。因此在这类低风险患者中，心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)应该经常使用，为患者提供更多关于运动能力和右室功能的客观信息。值得注意的是，这些治疗目标并不总是能实现，如在PAH疾病 晚期阶段、严重合并症或高龄患者中就可能无法实现。因此患者病情确诊后，建议通过临床评估、运动试验、生化标志物、超声心动图和血流动力学评估评估PAH 患者的严重程度。对于稳定的患者，建议每3－6个月进行一次定期随访评估，见表3。对于PAH患者，建议维持低风险状况作为一种适当的治疗反应。而对于大 多数PAH患者而言，实现/维持中等风险状况应被视为不充分的治疗反应。
3．PAH患者随访期间的管理建议
3.1 一般支持治疗的建议
鉴于患者对PAH认识的逐渐加深及较差的预后，患者易产生不同程度的焦虑和/或抑郁，应充分评估患者的精神心理状态，鼓励家属给予患者更多的心理支 持，必要时请心理专科医师进行干预和疏导。病情相对稳定的患者应进行适度运动和康复训练，有助于提高运动耐量和心肺功能，改善患者生活治疗，但运动以不引 起明显气促、眩晕、胸痛等为宜。由于PAH患者存在不同程度的低氧状态，不建议长途飞行或前往高原地区。上呼吸道感染是诱发PAH患者病情加重最常见的因 素之一，建议在秋冬交替季节可接种流感疫苗或肺炎链球菌疫苗，以降低肺部感染发生的风险。如需进行心脏外的外科手术，建议到有经验的综合医疗中心进行。由 于肺高压患者妊娠期间死亡率明显升高，建议育龄期女性因严格避孕，如发现计划外怀孕，因及时到有肺动脉高压治疗专家的综合医院产科咨询。
3.2 基础药物治疗的建议
氧疗对大部分PAH患者的疗效存疑，建议外周动脉血氧饱和度低于91％或者动脉氧分压低于60mmHg的患者可适当吸氧，维持动脉血氧饱和度维持在 92％以上。由于PAH患者凝血功能异常，相关研究提示患者纤溶系统功能亢进，因此PAH患者是否会从抗凝治疗中获益有较大争议。建议有明确血栓形成或者 血管栓塞高风险的PAH患者谨慎使用抗凝药，在随访期间严格监测出血的风险。在随访期间，如果患者出现腹胀、纳差、外周水肿等症状，可使用或调整利尿剂的 剂量，同时应注意动脉血压及电解质，尤其是血钾水平。如果患者出现快速型心房颤动、或者合并左心收缩功能下降，可使用包括洋地黄类在内的正性肌力药物，除 非合并有需要控制的高血压，否认不建议使用包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子通道阻滞剂(CCB)等扩 张体循环血管的药物。
3.3 PAH靶向药物治疗的建议
在随访期间，规律评价患者临床状态，包括两方面的内容：临床表现和实验室检查指标。如果患者处于活动时气促缓解、运动能力改善等稳定的临床症状，同时 各项实验室检查指标均处于危险分层的低风险时，可以维持原有治疗方案。如果处于危险分层的中危或高危时，即使临床症状稳定，也是及时调整靶向药物治疗方 案，必要时强化治疗。治疗方案可参考图1.
总之，接受药物治疗的PAH患者需要定期门诊随访，规律服药，维持在低危状态，尽可能改善患者的生活质量，延长患者的生存时间。
参考文献：略
