克罗恩病罕见的临床表现

患者，女，14岁。因全身约40处溃疡，大小不一入院。起初病灶为小脓疱，进展成较大的溃疡，尤其是腿、脚、手臂、头皮和面部，右腿胫前区病灶最大，症状持续6个月。主诉：发烧，间歇性弥漫性腹痛，腹泻，无血粘液或脓，乏力，厌食，体重减轻，持续一年。体检发现全身约40处溃疡，大小不一，病灶基底粘液脓性，边界受到破坏，成紫色和周围红斑。（图1A和2A）右腿胫前区病灶最大，约16x10 cm。患者脸色苍白，有杵状指。无淋巴结肿大，严重营养不良，身高和体重在其年龄标准的第3百分位，青春期延迟。系统检查除右髂窝轻微压痛外没有其它异常。无明显家族病史，无结核病史。

图1：

图2：

检查时，患者低色小红细胞性贫血（Hb：8 g/dL），全血细胞计数显示白细胞增多（总计数16000/cu mm，分叶核嗜中性白细胞71%，淋巴细胞24%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞2%），血小板增多（559000/cu mm），红细胞沉降率（ESR）升高。血检尿素，肌酐，电解质，肝功能测试，糖，均未发现异常。性病研究所（VDRL）检测，抗核抗体（ANA），酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测HIV 1和HIV 2，结果显示阴性。粪便潜血检查呈阳性。病灶边缘皮肤活检和组织病理学检查显示复层鳞状上皮有坏死及溃疡。皮下组织显示肉芽组织，血管周围淋巴细胞浸润伴少量中性粒细胞和组织细胞（图3）。这些结果与坏疽性脓皮症的临床诊断一致。溃疡脓液组织培养发现金黄色葡萄球菌。钡餐显示小肠壁水肿，粗粘膜纹，指示克罗恩病。回盲镜检测发现皮肤病变，黏膜内有结石，口腔溃疡，还有一些大小不一、不规则溃疡，其间的黏膜正常。小肠活检和组织病理学检查发现干酪性肉芽肿，诊断为CD。抗酵母菌属抗体（ASCA）呈阳性。排除腹腔结核。

图3：

根据所有临床检查结果，诊断为坏疽性脓皮症伴克罗恩病。用药广谱抗生素、脉冲甲基强的松龙治疗五天，之后口服泼尼松龙2 mg/kg，持续4周，每周减量2.5mg。同时采用局部溃疡敷料，治疗贫血和营养管理作为支持治疗。8周后，全身溃疡康复，尤其是腿、脚、手臂、头皮和面部，结痂。其他症状也得到改善。（图1B和图2B）

讨论

1916年，Brocq首次描述了坏疽性脓皮症这一概念。1930年，Brunsting、Goeckerman和O'Leary在梅奥诊所皮肤科提出了坏疽性脓皮症，这一术语得名于病变的临床表现。皮肤病变始于脓疱或脓泡，进展成溃疡，边界被破坏，在坏疽进入皮肤后，进展成坏死性化脓性溃疡。病变持续几个月至数年不等，最后留下筛状瘢痕，康复。病变被分为溃疡型，脓疱型，大疱型，营养性，骨膜，生殖器，婴儿和额外皮肤病变。

虽然该病为特发性，但常与全身性疾病有关，发病机制疑似自身免疫性疾病，所以可能存在潜在的免疫异常。过敏反应性现象（微小创伤部位出现皮肤病变）表明了对非特异性刺激的炎症反应发生改变，加重或者不受控制。对PG的病理生理学的理解较少，但是免疫系统失调，尤其是中性粒细胞的趋化作用改变是主要原因。

众所周知，PG与许多全身性疾病有关。与全身性疾病有关的PG成人患者占40–78%，儿童患者常见的全身性疾病通常为炎症性肠病，关节炎，白血病，系统性红斑狼疮，免疫缺陷病和HIV等等。据报道，成年患者PG发病率为2–12%，且大多数与溃疡性结肠炎有关，PG伴克罗恩病的流行率远远PG伴溃疡性结肠炎的流行率。Graham进行了一项研究，纳入45例PG儿童患者，其中12例（26%）患有溃疡性结肠炎，虽然IBD是PG儿童患者的主要病因），但也只有7例（9%）患有克罗恩病。

身体某些部位出现溃疡可指示坏疽性脓皮症。病变常见于双下肢，但也可能出现在腹部、大腿、臀部、胸部、头部、颈部等任何地方。Graham等人报道，儿科患者溃疡出现的部位有双下肢（80%），头（26.1%），臀部（15%）。2岁以下儿童常见于肛周和生殖器。本例患者出现约40处溃疡，大小不一，尤其是腿、脚、手臂、头皮和面部，右腿胫前区病灶最大。以无菌性溃疡为特征，但也有文献称PG组织培养可得出一些微生物。本例患者脓液培养显示金黄色葡萄球菌阳性。

诊断主要依赖于临床表现，需排除其他皮肤溃疡。没有特异性病理或实验室检查。组织病理学发现不具特异性。但是活检结果包括广泛的无菌皮肤中性粒细胞。早期可能存在混合细胞浸润。血管炎症在PG中并不常见。常认为肉芽肿形成与PG诊断不一致，评估潜在的全身性疾病十分重要。本例患者通过临床检查病灶，组织活检组织病理学分析和排除其他皮肤溃疡，之后诊断为PG。相关的疾病诊断是克罗恩病，根据临床病史和症状复发得出该诊断。由钡餐，回盲镜，组织活检和组织病理学检查证实克罗恩病的诊断。

目前对于PG儿童患者，尚无治疗推荐。局部伤口护理包括包扎，患肢抬高等。外用药物如外用类固醇，局部皮质激素，过氧化苯甲酰，他克莫司0.1%，5氨基水杨酸等都可用于成人患者，但尚无用于儿科患者的相关数据。全身性治疗选择包括糖皮质激素，磺胺类，免疫抑制剂如环孢素，6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等，但也没有儿科使用指南。糖皮质激素通常为一线药物。全身性类固醇和环孢菌素A无论单用或联合用药均被认为一线治疗。类固醇的替代物包括磺胺类药物，氯法齐明，米诺环素。对上述药物有抵抗者可选择免疫抑制剂。手术存在一定局限性，在用免疫抑制剂的同时，可采用局部清创和皮肤移植来加强治疗，降低死亡率，减少住院时间。该患者采用广谱抗生素治疗加甲基强的松龙治疗5天，之后改用口服泼尼松龙2 mg/kg，持续4周，每周减量2.5mg，并采用局部伤口敷料和营养疗法。儿童患者最常用的是全身性糖皮质激素。随访时，患者溃疡恢复较好，克罗恩病的症状改善。

有效管理潜在疾病通常有助于坏疽性脓皮症恢复。PG的长期预后尚不清楚，尚无儿童患者的长期随访时间相关数据。高度怀疑相关疾病的诊断，持续检测使得PG既有趣又颇具挑战。

结论

本文所述为一例14岁女孩全身约40出溃疡，大小不一，诊断为患坏疽性脓皮症与克罗恩病相关。与溃疡性结肠炎相比，克罗恩病与PG相关的报道较少。患者全身治疗的反应较好，之后口服糖皮质激素联用广谱抗生素作为支持治疗，第8周随访时，患者溃疡消失，结痂，克罗恩病的症状得到改善。

参考文献

1.Takeuchi K,Kyoko H,Hachiya M,et al.Pyoderma gangrenosum of the skin and respiratory tract in a 5 year-old girl.Eur J Pediatr 2003;162:344–5.

2.Wolff K,Stingl G.Pyoderma gangrenosum.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K et al.eds.Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine,5th edn.New York,NY:Mc Graw-Hill 1999;2:2207–13.

3.Brocq L.Nouvelle contribution a l'étude du phagédénisme géométrique(New contribution to the study of geometric phagedaenism).Ann Dermatol Syphiligr 1916;6:1–39.

4.E Ruocco,S Sangiuliano,AG Gravina,A Miranda,G Nicoletti.Pyoderma gangrenosum:an updated review.J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 Sep;23(9):1008–7.

5.Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.Pyoderma gangrenosum.Dermatology.London,UK:Mosby 2003;1:415–8.

6.Powell FC,Perry HO.Pyoderma Gangrenosum in Children.Arch dernatol 1984;120:757–61.

7.Powell FC,Schroeter AL,Su WPD,Perry HO.Pyoderma gangrinosum:review of 86 patients.Q J Med 1985;217:173–86.