一例急诊体外循环下抢救巨大支架移位嵌顿于右心房病例分析

患者，女，62岁。右下肢膝以下肿胀、疼痛。B超示：髂外静脉狭窄，右下肢静脉曲张，未及明显血栓。症状持续加重不缓解。

2014年5月于局麻行下腔静脉和右下肢深静脉造影并球囊扩张加支架置入术，过程顺利。术后第1日，患者突发室上性心动过速、频发室性早搏，药物治疗效果差。超声心动图检查右心房内见一直径约23 mm管状强回声，下腔静脉内可见支架影约48 mm，考虑支架脱落。积极给予低分子肝素抗凝。临床诊断：髂静脉支架移位，髂静脉狭窄，下肢静脉曲张。

即入介入手术室，造影显示：下腔静脉与右心房内支架影，起于肝静脉开口处，止于右心房侧，髂静脉狭窄解除(图1)。

多次尝试抓取支架，因支架上部与心房紧贴，未能成功。期间患者症状间断出现。紧急转入手术室在急诊体外循环下行支架取出并房间隔损伤修复术。手术经胸部正中切口，升主动脉、上腔静脉插管常规建立并行循环，心脏不停搏，切开右心房，下腔静脉套带并双腔气囊尿管控制下腔静脉出血，术中见移位支架位于右心房，约长10 cm，一端沿下腔静脉下行，一端嵌于房间隔卵圆窝上方，房间隔可见磨损，嵌入处几乎穿孔，未见明显血栓附着，小心分离并取出支架，下腔静脉插管，恢复下腔静脉血流，建立体外循环，2-0滑线“8”字缝合嵌入房间隔处进行加固，探查三尖瓣关闭可，4-0滑线缝合右心房切口，常规止血，逐层关胸。术后8日出院。随访至今无异常。

讨论

支架脱落移位是支架置入治疗中的并发症，已有报道多集中于冠状动脉等小支架的移位脱落，未见外周静脉大支架脱落。本例脱落嵌顿于右心房，可为相关处理提供参考。

支架脱落可引起血栓形成、心肌梗死及血管破裂，甚至死亡等严重并发症。为避免支架致血栓形成的风险，我们在术前超声心动图提示考虑支架移位脱落时，即积极给予低分子肝素抗凝，应给高于常量的肝素治疗。

术中考虑到患者支架移位嵌顿于下腔静脉至右心房间隔段，常规建立体外循环、下腔静脉插管困难，遂建立并行循环，下腔静脉给予粗麻绳套带加双腔气囊尿管控制，减少出血并防止取出支架时支架附壁血栓脱落，取出的支架上未见明显血栓，考虑术前积极给予肝素抗凝有一定作用。本例支架嵌顿位置特殊，术中见房间隔磨损，为防止心肌水肿，积极给予激素治疗，术中体外循环给予甲强龙500 mg，乌司他丁50万单位，返回病房后继续每日给予甲强龙40 mg，持续3天，辅以适当利尿剂，效果显著。