我们知道，在多种心血管疾病中存在“肥胖悖论”.肥胖对慢性疾病总是有害的吗？2015ESC年会上，来自德国和罗马尼亚的专家分别阐述了自己的观点。

    “肥胖并非总是有害”

    ——WOLFRAM DOEHNER（德国柏林夏洛蒂医科大学）

    很明显，肥胖已经成为当今社会日益加剧的健康负担。世界疾病负担报告显示，肥胖在67个危险因素中位列前十，1990年排在第10位，到2010年已跃居第6位。因此，卫生保健提供者都一致主张减重。事实上，很少有其他健康建议比“减重使人健康”更能根植于公众意识。

    然而，需要澄清的是，这种未经限定的建议（多数情况下是单纯的节食）可能不总是取得最大获益。例如，没人会建议一个癌症患者去吃减重餐。更出乎意料的是，甚至在许多心血管疾病情况下，一个重要的生存优势可能是超重，相反体重降低预示着死亡风险，无论是否有意为之。

    事实上，体重与生存率之间存在U型曲线，对于健康中年人群最适体重大约为BMI 25kg/m2,而体重升高和降低时风险均逐步上升。根据WHO分类，虽然这一点已经标出了正常体重和超重的界限，但是研究者观察到，在正常BMI范围（18.5-25kg/m2）内较低体重者死亡率有一个显著增长。

    因此很容易理解，体重-死亡率相关曲线的最低点和U型曲线的斜率在不同的健康状况下是不同的。此处两个特定的情况极为重要，如我们在诊所和医院中常常看到的、确诊心血管病的患者和老年人。在此情况下，死亡率相关的最适体重明显转向超重甚至轻度肥胖的范围。

    当然，这违背了人们对肥胖的认识，即肥胖是健康人的危险因素（如一级预防）。因此，“肥胖悖论”已被称为意想不到且难以解释的发现。然而在过去的15年里，积累了大量关于较高体重者在心血管疾病中有生存优势的证据。事实上，几乎所有心血管疾病或进行研究的其他疾病中，都发现较高的体重预示着更好的结果。的确，心衰患者中，较高体重带来的生存获益已被应用于经过验证的风险评分计算器中。

    因此我们需要自问：如果体重较高可改善生存期的观点在心血管领域或各类疾病中都得到了证实，那为什么人们还要认为这是项出人意料而且很矛盾的发现呢？

    我认为是时候该将考虑问题的模式从心血管肥胖“悖论”转移到一种肥胖“范例”来看待这一临床发现了。已有证据明确显示，超重和肥胖不总是坏事，有时甚至可以为心血管病患者提供保护。明确区分健康人群与确诊患者的体重管理建议，即前者应避免超重及肥胖，而后者应保持超重状态（超重带来获益而体重降低却可能引起疾病进展或恶化），当然目前很难使专业人士及公众完全接受这一观点。

    鉴于现有的医学循证证据，医生和科学家在制定治疗决策时都应意识到“肥胖并非总是有害”这一事实。

    继续坚持“肥胖有害”的观点

    ——DAN GAITA（罗马尼亚蒂米什瓦拉DE BOLI心血管研究所）

    我们正处于一个肥胖肆虐的世界，全球数以千万的人受此影响。由于肥胖与多种病理结果有关，因此它可以造成心理、生理及社会等多方面影响，而且肥胖会为个人、雇主、卫生健康体系及国家经济带来重大负担。

    肥胖与超重是一种持续营养过剩所致的长期存在的非健康状态，当然也与个体的综合因素作用有关，例如个人习惯、环境及遗传因素等，这都会加重疾病的复杂程度。而从进化论的角度，保持适度的超重是一种适应机制，即在食物富足时期向脂肪细胞内储存额外的能量以保护机体。

    但重要的是，人们早在2000多年前就已经认识到了超重可能增加机体的发病及死亡风险，尽管最初并没有将肥胖与动脉粥样硬化联系在一起。事实上，是希波克拉底发现了“肥胖人群比正常人群更易发生猝死”这一现象。

    BMI值增加能否作为心血管风险指标至今仍存在争议，因此，在试图定义“正常”体重的同时，我们也应考虑在将肥胖作为青年 vs. 老年人群或健康 vs. 患病人群心血管病危险因素时是否需要遵循二分法原则（40岁后每10年代内代谢速率约减慢2-5%）。

    人们需要探讨肥胖和超重人群中哪些代谢标志物能够最有效的预测心血管风险，现在研究已经发现了与腰围、身体脂肪百分比、胆固醇及甘油三酯水平、血压升高、胰岛素抵抗及其他炎症标志物等传统风险因素相关的数据，所以接下来要寻找有效的预测指标，以便更好地认识与肥胖有关的风险。

    我们常听到这样的争论，做一个身体健康的胖子好还是做一个整天躺着沙发上沉迷电视的瘦子好呢？有证据显示BMI<25 kg/m2者的健康风险远高于心血管健康人群，另一方面，健康且超重人群的死亡风险与体重正常者并无太大差异，而我们也必须意识到体重正常且健康者的心血管风险是最低的。

    有证据表明，血液炎症标志物水平正常者的机体代谢更加健康，而与他们的胖瘦无关，这意味着约35%肥胖者的代谢是健康的，但是由于缺乏对新陈代谢健康的明确定义，我们很难估计“健康肥胖者”在人群中的真实比例。

    最后一个重要问题是，真的有暂时正常或即将发病（糖尿病或动脉粥样硬化）的健康肥胖人群或代谢健康肥胖人群吗？

    作为一个医生，我认为需要继续坚持“肥胖有害”的观点。