胸椎管狭窄症">椎管狭窄症是胸椎及其软组织的退行性改变致胸椎管有效容积减少，产生的脊髓或神经根压迫症状的一系列症候群，本病发病率较低，保守治疗效果差，常需手术治疗。该疾病病史较长，呈缓慢发展，常累及双下肢致感觉运动障碍，较少发生在单侧。我科经手术治疗证实2例胸椎管狭窄致急性单下肢瘫患者，术后患者恢复效果良好，将其诊断、临床表现及治疗效果报告如下。

临床资料

典型病例一为61岁女性患者，超市理货员，于入院前7h，在超市工作搬运重物时自觉腰部酸胀，疼痛，右腹股沟区剧烈疼痛，疼痛为持续性锐痛，休息后疼痛不见缓解，不能站立及行走，20min后自觉右下肢无力，麻木明显，未在意，1h后右下肢无力加重，不能屈膝屈髋，遂急诊就诊于我院神经内科，查头部CT及MRI均未见新鲜梗塞病变。

查胸椎MRI提示:T3～4、T9～10水平可见黄韧带骨化，压迫脊髓。查神经电图+肌电图检查可见右下肢体感诱发电位(SEP)提示T12以上中枢性损害，左下肢SEP大致正常，双上肢SEP大致正常，右下肢运动诱发电位(MEP)提示L4以上中枢性损害，左下肢MEP大致正常。

胸椎MRI提示:T3～4，T9～10～T10～11水平黄韧带骨化，相应节段脊髓受压。遂由神经内科急诊转至骨科急诊，并入院治疗。骨科检查:脊柱正常无畸形，胸腰椎各棘突及棘突旁无明显压痛。腰椎活动度因患者下肢运动障碍无法检查。双上肢肌力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌力正常，V级；右下肢股四头肌、腘绳肌、胫前肌、胫后肌、足母长伸肌、腓骨长短肌肌力均减退至Ⅱ级，右侧膝腱反射(+++)，右侧Babinski征阳性，左侧腹壁反射存在，右侧腹壁反射未引出。

诊断为:胸椎管狭窄症伴急性右下肢不全性截瘫。于入院后第2天在局部浸润麻醉下行胸椎后路椎板减压术。术前定位T8～9间隙，局麻下显露T8～12椎板。根据术前定位节段确定减压范围为T9～11椎板，三关节咬骨钳于该范围椎板两侧咬出一凹槽，电磨钻沿两侧凹槽方向向椎管方向逐层磨入，神经剥离器探查直至磨入椎管，两侧椎板均磨透后，三关节咬骨钳咬断T8～9及T11～12棘间韧带，掀除椎板后部结构，见脊髓搏动良好，探查椎管上下无卡压，均通畅。置引流管1根引出体外固定，逐层关闭伤口。术后患者症状明显好转，术后第2天患者右下肢肌力已基本恢复至Ⅳ级，术后2周正常拆线，并在胸腰部硬塑支具保护下行走练习。术后2个月门诊随访患者恢复良好，双下肢肌力均为V级。手术前影像学资料见图1～4。

典型病例二为51岁女性患者，农民，于入院前15h熟睡状态下无明显原因感觉腰痛伴右大腿前方麻木疼痛剧烈，遂下地活动时自觉右下肢无力，右大腿屈膝屈髋无力，右下肢不能抬离床面，疼痛呈进行性加重，遂就诊于我院神经内科急诊。

查头CT提示:左侧基底节区略低密度影，不除外腔隙性梗塞。6h后进一步行头颅MRI检查提示:左侧基底节区、右侧颞顶交界区软化灶，除外新鲜梗塞诊断。遂由神经内科转至骨科急诊，行胸腰段CT检查考虑:T10～11～L1～2多节段黄韧带骨化伴后纵韧带骨化，查胸椎MRI及腰椎MRI提示:T11～12、T12L1椎间盘突出，T9～10～T12L1黄韧带肥厚，L4～5椎间盘突出。查双下肢神经电图+肌电图提示:右侧股四头肌肌电图安静状态未见失神经电位，小力、大力为无力收缩，右侧胫前肌肌电图大致正常。遂收入骨科入院治疗。

骨科检查:腰椎形态生理前凸存在，腰椎活动度因患者下肢运动障碍无法检查。右大腿外侧及右小腿外侧皮肤痛觉消失，右大腿内侧及右小腿内侧皮肤痛觉减退。右侧髂腰肌肌力Ⅲ级，右侧股四头肌肌力0级，右侧腘绳肌肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射及跟腱反射未引出，双侧Babinski征阴性，右下肢肌张力减低。诊断为胸椎管狭窄症伴急性右下肢不全性截瘫，腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，后纵韧带骨化，黄韧带骨化。入院后2周在复合全麻下行胸椎后路椎板减压经椎弓根钉棒系统内固定，椎板后外侧植骨融合术。

术前定位，显露T9～L3椎板，根据术前定位节段确定减压范围为T10～L2椎板，于T10～L2选择适当E角及F角置入椎弓根螺钉，三关节咬骨钳于该范围椎板两侧咬出一凹槽，电磨钻沿两侧凹槽方向向椎管方向逐层磨入，神经剥离器探查直至磨入椎管，两侧椎板均磨透后，三关节咬骨钳咬断T9～10及L2～3棘间韧带，掀除椎板后部结构，充分减压，剥离与硬膜黏连严重的黄韧带，见脊髓搏动良好，探查椎管上下无卡压，均通畅。于椎弓根尾部置入连接棒，旋紧螺帽，置引流管1根引出体外固定。逐层关闭伤口。术后患者症状明显好转，术后第3天患者右下肢肌力已基本恢复至Ⅳ－级，术后2周正常拆线，并在胸腰部硬塑支具保护下行走练习。术后2个月门诊随访患者恢复良好，右下肢肌力恢复为Ⅳ+级。手术前影像学资料见图5～8。

讨论

椎管狭窄在颈腰椎发生率较高，在胸椎发生较少。王自立等认为胸椎管狭窄症并非由单一原因引起，而是由已经明确的、有独立诊断的一组疾病引起。该疾病的确切病因尚不明确，有报道称与长期从事重体力劳动有关。国外学者认为，胸椎黄韧带骨化是导致胸椎管狭窄的主要原因，且在下胸椎多见。本组2例病例发生肢体瘫痪前均有大体力劳动史，1例为超市理货员搬运大重量货物，1例为农民，发病当日有长时间耕作史。本组2例病例均为下胸椎，均支持以上观点。

胸椎管狭窄症的典型临床表现为:a)胸背部疼痛；b)肋间神经刺激性疼痛；c)脊髓受压的上运动神经元病损，往往使下肢远端麻木逐渐向上发展，伴下肢无力，晚期可出现括约肌障碍；d)胸腰段狭窄，则可同时存在上、下运动神经元性损害或神经根性损害。国外学者研究表明，受累平面以下常表现为上运动神经元瘫痪特点，且双下肢均可受累。本组2例病例临床表现均为单下肢瘫痪且呈急性发作，例1为右下肢肌力发病后下肢无力自远端至近端发展，肌力均为Ⅱ级，例2为发病后右下肢单肢股四头肌肌力减退至0级，髂腰肌、腘绳肌肌力减退至Ⅲ～Ⅳ级，膝关节以远肌力基本正常，与典型胸椎管狭窄症的病程与临床表现不相符。

本组患者突发单下肢瘫，结合患者年龄、既往病史及发病时间，常给人以神经内科脑血管意外急性发病的假象。且起病急骤，需与神经内科的周围神经病变、炎症感染及肌源性损害疾病相鉴别。例2追问病史患者入院前均无感冒、发热等感染病史，急诊查血常规，白细胞7．6×109/L，中性粒细胞百分率67．2%，白细胞计数及中性粒细胞比例均正常。急诊生化，肌酸激酶128IU/L，肌酸激酶同工酶15．5IU/L，肌钙蛋白I(－)，基本除外肌源性损害，血清钾4．34mmol/L。

无低钾表现。且急诊入院后神经肌电图未见周围神经损害，结合头部CT及MRI检查均未见头部脑血管意外表现，基本可除外神经内科疾患。患者表现为股四头肌无力的单下肢急性高选择性瘫，结合查体及影像学检查考虑定位责任病变为T12L1～L1～2间隙。有作者认为，椎管的有效容积是髓外椎管内容积的最小值，一旦此容积发生微小的变化，就会产生脊髓压迫症状。由于胸椎与脊髓的特殊解剖结构，较少的压迫存在，可以使脊髓的受压度处于临界状态。

该组患者因胸腰段椎体后方均有广泛后纵韧带骨化合并黄韧带骨化，使该部脊髓长期处于受压临界状态。例1患者在大重物受压下使椎间隙不同程度变窄，促使后纵韧带骨化部分进一步压迫脊髓，遂出现脊髓压迫症状；例2因患者疼痛，说明患者已出现神经刺激状态，胸髓及神经根已处在压迫的临界状态。患者坐起后胸腰段后纵韧带骨化部分进一步刺激胸髓，且因该部L1～2水平黄韧带右后方骨化严重，使胸髓向后躲闪受限，L2神经根受压加重，故出现了高选择性单下肢瘫痪。2例患者均接受了手术减压治疗，均得到了良好的治疗效果。

胸椎管狭窄症一经诊断应积极手术治疗，使脊髓的压迫得到充分的减压，给脊髓神经的恢复提供一个较好的空间，但对于单下肢急性瘫不典型患者临床较少见，应积极追问病史，积极除外神经内科疾患，仔细分析，及时有效地进行减压治疗，可得到满意的效果。