新冠病毒混合样本核酸检测的争议与出路
截至5月22日，SARS-COV-2导致的COVID-19在全球范围内已经确诊超过501万人，SARS-COV-2核酸检测目前依旧是进行COVID-19诊断的金标准，同样也是无症状感染人群的必要筛查手段。
4月30日，国家提出了强化新冠病毒核酸检测的要求，要求各地应当加强医疗机构实验室建设，对所有三级医院以及县医院开展建设，使其迅速达到新冠病毒核酸检测条件；对其他二级以上医院也应当同时加强建设，使其逐步达到新冠病毒核酸检测条件，根据疫情防控形势需要随时能够开展核酸检测工作。医疗机构要对发热门诊患者、门急诊中高度怀疑感染新冠病毒患者、入院患者、陪护人员以及医疗机构工作人员等，按照“应检尽检、愿检尽检”的原则，开展新冠病毒核酸检测，及时发现院内感染的风险。
同时5月11日，武汉市提出对全市1000万左右的辖区人口进行全面核酸检测。有医药市场分析报告称截至2020年年底，国内有将近8亿人次需要进行SARS-COV-2核酸检测，对应的市场规模将超过100亿元。面对这样庞大的检测人群压力以及巨大的卫生经济资源压力，寻求一种有效的解决途径势在必行。
（来源：国家发改委网站）
5月18日，有报道声称武汉市江岸区进行SARS-COV-2核酸检测时出现混合样本检测，并且采取混合样本检测方式是根据武汉市卫健委下发《全市加强核酸检测加快筛查无症状感染者工作方案》文件要求进行的，以提高核酸检测效率，采取混合样本核酸检测前做过预试验，可以保证检测结果。
对SARS-COV-2核酸进行混合样本检测，除了武汉市卫健委的文件通知，国际上也存在报道，早在4月6日，国际权威医学期刊JAMA杂志发表了来自斯坦福大学研究团队题为“Sample Pooling as a Strategy to Detect Community Transmission of SARS-CoV-2”的文章，认为9-10个样本混合后进行联合筛查的策略，有助于发现SARS-CoV-2的早期社区传播，但是文章指出，尽管此方法有助于合理利用资源，但可能会漏掉那些尚未确定有COVID-19风险的个体（图1）。
图1
混合样本核酸检测目前在各级中心血站进行献血人员的传染病病原体核酸检测中应用较多。混合样本检测方法是先将献血者样本进行不多于8人份混合，然后进行核酸分离纯化和扩增检测。对于结果呈反应性的混合样本再进行拆分检测即单人份核酸检测，寻找出呈反应性的样本（1例或者多例）。通过此方法可有效提高献血者样本的传染病病原体核酸检测的工作效率，降低血站工作人员的工作量，提高成本收益。该方法已经有比较成熟的检测平台，譬如上海某公司生产的核酸血筛系统等，已经实现了这种混合样本核酸检测的自动化和规模化，可以实现3个小时内一批次752份标本的检测。
截至5月20日，国家药监局已经批准19种SARS-COV-2核酸检测试剂盒用于临床检测，原理包含了荧光PCR，RNA捕获探针法，恒温扩增法，杂交捕获法等。但是这些试剂盒的说明书均未提及能否应用于混合样本检测，因此验证这些试剂盒能否应用于混合样本检测，并积极开发出类似于血站核酸血筛系统那样的针对SARS-COV-2核酸检测的混合样本检测系统变得十分有国家战略需求意义。
混合样本核酸检测首先应该有较高的灵敏度，由于多个样本混合后阳性样本核酸的有效浓度必然会被稀释降低，且应用的目的是人群筛查，因此超高的检测灵敏度是必备条件。目前已获批的各试剂盒说明书显示的分析灵敏度从100copies/mL到1000copies/mL不等。但是由于核酸提取过程中产生的核酸破坏等原因，导致实际工作中基于各试剂盒的检测系统的分析灵敏度均低于试剂盒宣称的水平。
图2
2020年3月国家卫健委临床检验中心主导的“全国新型冠状病毒核酸检测室间质量评价”报告结果（图2）显示市场已获批的SARS-COV-2核酸检测试剂盒对浓度为3.2×103copies/mL和640copies/mL，两个弱阳性样本检出能力较差，平均检出率分别为87.8%和77.9%；而对128copies/mL浓度样本检出超出了当前试剂检测水平，说明目前获批的部分SARS-COV-2核酸检测试剂盒在满足SARS-COV-2核酸的混合样本检测中存在一定的困难。
其次混合样本核酸检测应该明确是否像血站核酸筛查系统那样混合样本后提取核酸检测，还是单个样本核酸提取后，对提取的核酸进行混合后检测。混合样本后提取核酸，缺点是需要统一的采样管以及样本保存液，优点是可以一次灭活后整体提取核酸，有效减少工作量。而单个样本核酸提取后进行混合检测，优点是对标本的采集和保存要求不高，但是需要单独灭活，单独提取核酸，工作量不能有效减少。
最后是混合样本核酸检测参与筛查的策略问题，如何与SARS-COV-2抗体检测组成合理的筛查策略，有效降低前面提到的漏检问题，建议应该在人群中优先使用抗体进行筛查，抗体阳性者不适用混合样本核酸检测，应直接进入单人份核酸检测；抗体阴性人群，再利用该系统进行进一步的核酸筛查（图3）。
图3
总之，混合样本核酸检测作为解决目前SARS-COV-2核酸筛查困境的一种有前景的方案，应该被各级主管部门以及相关检验产品生产厂家所重视，力争在国家政策指引下早日升级或者研发出满足实际需求的具有标准化流程的SARS-COV-2混合样本核酸检测系统。
【参考文献】
[1]澎湃新闻，https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7449304
[2]兴证医药健康，《新冠检测全景分析-抗击新冠疫情系列报告之二》
[3]Catherine A. Hogan,Malaya K. Sahoo, Benjamin A. Pinsky.Sample Pooling as a Strategy to Detect Community Transmission of SARS-CoV-2[J].JAMA. 2020;323 (19):1967-1969.
[4]《全国新型冠状病毒核酸检测室间质量评价结果报告》
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