2019年10月16日下午，我科收到一例心包积液标本，积液颜色为黄绿色的猕猴桃汁样，镜下发现大量脓细胞、真菌孢子、革兰阴性杆菌，引起我和其他老师重视，与临床联系后确认为心包积液，但留取方式系从引流瓶获取，留取方式不正确，遂告知临床再次留取。
 

10月17日，再次送检，样本依然为浑浊的黄绿色（如图一），镜检依然是有大量脓细胞、革兰阴性杆菌，菌丝及孢子可见，为化脓性心包积液。

浆膜腔积液呈绿色，首先会想到患者是否有铜绿假单胞菌感染？然而，细菌培养及鉴定结果为犬巴斯德菌，并没有发现有铜绿假单胞菌。犬巴斯德菌是一种革兰阴性不动杆菌，为巴斯德菌属，常寄生于家畜、野生动物呼吸道和口腔，属于人畜共患病原菌，主要通过动物咬伤、吸入被污染的气溶胶或口腔与猫狗口腔分泌物接触吸入气道。近年随着人们饲养宠物日益增多，被犬巴斯德菌感染可能性也随之增多，犬巴斯德菌是一种条件致病菌，当机体局部损伤或免疫功能受损或低下时继发感染，文献中有关于犬巴斯德菌感染导致婴儿化脓性脑膜炎的报道【1】。然而，此种细菌的感染并不能解释心包积液呈黄绿色。

查阅患者临床资料：患者，女性，71岁。2003年行贲门癌切除术后化疗2周期，2019年4月吻合口复发，诊断为食管吻合口＋食管下段癌，行放疗同步小剂量化疗，2019年9月入我院诊断为贲门癌术后吻合口复发、脑梗死、脑萎缩。18日全院会诊时，怀疑患者有食管心包瘘，做口服亚甲蓝注射液试验后，发现心包液引流管中出现蓝色，证实了这一推测。至此，高度怀疑绿色的心包积液为消化道内容物返流入心包，根据患者主诉有口苦，临床高度怀疑心包积液为胆汁返流，经瘘口入心包，导致心包积液呈诡异的黄绿色。

                      口服亚甲蓝注射液试验

心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。浆膜心包可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。正常心包腔内含有25-30毫升液体(最多不超过50毫升),任何原因使心包腔内液体量增加,超过50毫升,即出现心包积液。

心包积液的临床表现主要与心包腔内的液体量、液体蓄积的增长速度及心包的特征等三个因素有关。常见的心包积液类型有如下几种：

1、浆液性心包积液见于特发性心包炎、病毒性心肌炎、胸部放射治疗引起的心包炎,心力衰竭的心包积液、低蛋白血症等。

2、浆液-纤维蛋白性心包积液见于结核性心包炎、细菌性心包炎、结缔组织病的心包炎等。

3、浆液-血性心包积液见于结核性心包炎、结缔组织病的心包炎,尿毒症性心包炎、心肌梗塞后心包炎、心包肿瘤等。

4、血性心包积液见于心包肿瘤、胸部创伤、心脏手术后或心脏介入治疗后等。

5、化脓后心包积液:见于细菌性心包炎。

6、胆固醇性心包积液:见于特发性心包炎或粘液水肿的病人。

7、乳糜性心包积液:见于特发性心包积液或是由于淋巴管阻塞所致。

本例患者送检心包积液呈黄绿色，在我科送检心包液中实为少见，浆膜腔积液出现绿色，按照检验人员思维，通常考虑铜绿假单胞菌感染，然而在此例心包积液中并未检测到此菌。最后通过临床口服亚甲蓝试验，推断患者为食管心包瘘。心包积液可能为消化道内容物，具体导致上消化道内容物颜色为绿色原因可能是胆汁返流，也可能是食物的颜色。但心包是无菌环境，出现消化道内容物，感染风险很大，患者为恶性肿瘤晚期，体质较差，应当立即对症治疗，采取预防感染措施。

食管心包瘘是食管和心包之间的异常通道，临床上也较为少见，通常是食道疾病的致命的并发症，死亡率极高，大部分发生于食管溃疡、食入性穿孔，也有少部分因为食管恶性肿瘤浸润导致食管心包瘘【2】。食管心包瘘症状较为凶险，继续发展可出现张力性心包积气、心包填塞、化脓性心包炎、缩窄性心包炎等，临床上，导致食管心包瘘的原因不同其治疗方法也有所差异等。本例患者因食管恶性肿瘤造成的瘘管，一般不选择手术补瘘，需要姑息治疗，目前诊断为化脓性心包炎，临床上给予彻底心包引流，纵膈清洗、相应抗生素治疗，患者一般状态尚可，仍在进一步治疗中。

参考文献：

【1】犬巴斯德菌感染致化脓性脑膜炎及脑室管膜炎1例。《微生物与感染》2016年02期。

【2】 Esophageal cancer with an esophagopericardial fistula and purulent pericarditis.  Intern Med 2013.