【一般资料】
男性，67岁，农民

【主诉】
气短、喘促半月，加重3天。

【现病史】
患者心功能不全病史2年，平时未系统治疗，半月前于天气变化时再次出现气短、喘促，平卧时加重，喉中痰鸣，有痰咳不出，双下肢浮肿。近3日来上述症状加重，现喘促，无法平卧来诊。门诊查肺CT:肺炎。现症见：头晕、头迷，时有咳嗽、痰粘，不易咳出，口唇紫绀，气短、喘促，端坐呼吸，活动后加重，双下肢浮肿，饮食少，睡眠差，小便略频，大便正常。

【既往史】
心功能不全病史2年。平素未系统服药。

【查体】
T:36.6℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:110/60mmHg。神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音清，可闻及散在湿罗音，心音低钝，心律齐，心律96次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】
肺CT：双肺纹理增强，双侧炎性改变可能大，双肺陈旧病变，右肺中叶炎症可能大

【初步诊断】
1.心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ级2.肺炎

【鉴别诊断】
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

【诊治经过】
予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。西医治疗：患者入院后予患者速尿20mg静推以减轻心脏负荷。另予患者西地兰0.4mg静推以增强心肌收缩力，控制心室率。抗炎：0.9%氯化钠150ml、头孢唑肟钠2.0g日2次静滴。氨溴索30mg日3次口服以化痰。肺力咳合剂10ml日3次口服以止咳化痰平喘。

【诊断结果】
1.心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ级2.肺炎

【分析总结】
根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：1.心功能一级体力活动不受限制；2.心功能二级体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸；3.心功能三级体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征； 4.心功能四级体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征。

病例来源：爱爱医