入院第四日 体温正常，血培养提示：李斯特菌感染。

入院第八日已用氨苄西林舒巴坦抗炎治疗8天，体温正常7天。药剂科会诊意见：1.可以将氨苄西林舒巴坦换成阿莫西林胶囊0.5g PO tid，疗程用至体温正常后7-10天；2.患者白蛋白低，建议纠正营养不良；3.复查血常规、PCT、CRP。

入院第九天，血常规：白细胞计数6.49*10^9/L，中性粒细胞百分率54.1%，血红蛋白测定101g/L，血小板计数275*10^9/L；2018-08-23，生化：丙氨酸氨基转移酶69IU/L，白蛋白32.49g/L，天冬氨酸氨基转移酶30IU/L，肌酐43umol/L，葡萄糖3.48mmol/L，钾4.45mmol/L，钠139.0mmol/L。

入院第十天  出院，带口服阿莫西林，后门诊定期产检。

患者于停经42+周，妊娠40+周再次入院待产。经催产素静点引产第三天自然分娩一活婴，体重3400g，Apgar评分：10-10-10，分娩后胎盘、胎膜及脐带送病理：镜下见胎膜及胎盘绒毛组织，部分羊膜、绒毛膜内散在淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，伴点灶状钙化，局部可见组织坏死；脐带血管3根，未见著变。

病例讨论

1.李斯特菌的概述

1）概述：李斯特菌病是由单核细胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes，Lm)感染而引起的一种食源性疾病，可导致人畜共患病[1]。目前国际上公认的李斯特菌共有7个菌株，但只有Lm与人类感染密切相关[2]，易感人群主要包括免疫功能缺陷者、老年人、孕妇及新生儿。其中孕妇患李斯特菌病的概率为12/10万[3]，致病风险是正常人群的13～114.6倍[2]。

2)传播途径：李斯特菌在自然界广泛分布，孕妇可通过食用污染的食物，如污染李斯特菌的肉类、乳酪、奶制品、瓜果、未煮熟的海鲜、冰箱放置的未经加热的熟食等导致感染。

3）孕期感染状况：孕妇是李斯特菌的易感人群，且李斯特菌有嗜胎盘性，孕期可以通过胎盘血流播散到胎儿，引起胎死宫内、早产或新生儿感染等。国外文献[4]报道李斯特菌感染主要发生在妊娠晚期，而妊娠中期李斯特菌感染相对较少，早期者罕见，且新生儿生存率与妊娠期密切相关，有报道[5]妊娠合并李斯特菌感染者，妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期的胎儿生存率分别为0.29%和95%，感染越早发生，胎儿存活的可能性越小。本例的发病时间为妊娠28周左右。

2.李斯特菌的诊断

李斯特菌感染后的临床表现主要是发热、也有人表现为流感样症状、寒战、肌肉痛、关节痛等，少数患者伴消化道症状，但多数症状为非特异性，30% 感染李斯特菌的孕妇甚至无明显症状；而若发生在妊娠晚期，可伴有胎动减少或消失；腹痛、见红等先兆临产征兆。实验室检查结果主要表现为：感染性指标结果增高：白细胞、中性粒细胞、CRP增高，反而单核细胞增多在人类中的增高趋势并不太明显，据报道占比约25%。目前国际上尚无统一的李斯特菌病诊断标准，妊娠期李斯特菌病的确诊有赖于在妊娠期妇女无菌部位(血、脑脊液、羊水、无菌操作所取得的深部脓液或组织等)培养出李斯特菌，或者娩出的婴儿出现早发型新生儿李斯特菌败血症。

3、鉴别诊断

李斯特菌的临床表现不典型，患者常有冰箱冷藏食物进食史，有或无腹泻、发热等情况，若血培养结果未回报前，通常并不容易做出诊断。应与其他各系统疾病导致的感染相鉴别，比如呼吸道感染；消化系统感染；泌尿生殖道感染；血液病；免疫系统疾病等鉴别。

4.本例患者诊治分析

该孕妇虽为规律产检人群，当出现腰酸，发热并未第一时间就诊。就诊后医务人员没有李斯特菌感染的意识，且没有意识到发热孕产妇的严重性，未及时收入院诊治。直到患者体温不降、肝酶升高才收入院治疗，此时感染累及血液系统，导致三系降低，才转到上级医院。

上级医院立即意识到此孕产妇的危重，并及时做了相应的培养，不到24小时细菌室便根据经验报道：革兰氏阳性杆菌，为李斯特菌感染的可能性大。也就意味着此前应用的所有的抗生素均为耐药，疾病一直未得到有效的治疗，所以才导致出现多脏器功能不全。根据此次培养的结果及药敏调整用药后，孕妇的病情很快得到了控制，最终转危为安，胎儿存活，3个月后自然分娩一活婴，母婴健康。

 
总结与反思

目前李斯特菌在我国报道的病例多为散发，未将李斯特菌病列为法定报告疾病，也没有建立相关的监测系统，故缺乏对李斯特菌的有效发现及管理；鉴于李斯特菌病是食源性疾病，应通过食品安全管理，加大孕妇卫生宣教工作，提高孕妇预防李斯特菌病的意识。而更为重要的是，加强临床医师对李斯特菌病的认识，对于妊娠期及产时不明原因的发热，无论伴有或不伴有其他症状，应及时行病原学检查，对可疑人员，尽早行血培养、宫颈刮片分泌物培养等，分娩后行胎盘、羊水的培养。而对于没有病原菌结果的疑似病例，建议抗菌药物要覆盖李斯特菌，并足量、足疗程使用，以其获得良好的母婴结局。

参考文献略。