目前，对慢性颈内动脉闭塞的治疗方案尚无明确标准。单纯介入开通成功率低，风险高。复合手术技术的出现为慢性颈内动脉闭塞再通提供了一种新的方法。笔者报道1例接受复合手术行慢性颈内动脉闭塞再通术中远端血管栓塞后成功取栓患者的临床资料并对文献进行复习，旨在展现复合手术在慢性颈内动脉闭塞再通中术的优势，促进该技术的推广应用。

患者男，59岁，因“右侧肢体麻木无力2个月”于2016年6月10日就诊于山东大学齐鲁医院神经内科。患者于入院前2个月出现右侧肢体麻木无力，并伴有反应迟钝。于当地医院就诊，行头部MRI检查见颅内多发新鲜梗死灶，以左侧为主（图1a），颈部MR血管成像（MRA）示左侧颈内动脉起始部狭窄，右侧颈内动脉纤细，显影不良（图1b），颅内血管未见明显狭窄（图1c）。保守治疗1个月后，于2016年5月5日在当地医院行脑血管造影证实左侧颈内动脉起始部溃疡性斑块（图1d），右侧颈内动脉次全闭塞（图1e）。右侧颈外动脉通过眼动脉逆向向颅内少量供血，右侧颈内动脉海绵窦段可见显影（图1f）。右侧颈内动脉供血主要由前交通动脉通过左侧颈内动脉代偿（图1g）。患者一期在当地医院行左侧颈内动脉支架置入术（图1h）。手术顺利，好转出院。术后规范服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。

图1 慢性颈内动脉闭塞患者术前MRI、DSA及左侧颈内动脉支架置入术后影像学资料1a术前MRI扩散加权成像序列示双侧大脑半球多发急性梗死灶；1b术前MR血管成像示左侧颈内动脉起始部局限性重度狭窄，右侧颈内动脉纤细，显影不良；1c术前颅内血管MR血管成像未见明显狭窄；1d术前DSA示左侧颈内动脉起始部溃疡性斑块，重度狭窄；1e术前DSA示右侧颈内动脉起始部次全闭塞，远端显影不良；1f术前DSA示右侧颈外动脉通过眼动脉向颅内供血，右侧颈内动脉海绵窦段显影；1g术前DSA示前交通动脉开放，右侧颈内动脉供血区主要由左侧颈内动脉通过前交通动脉代偿；1h左侧颈内动脉起始部支架置入术后，DSA可见狭窄明显缓解，管腔光滑

2016年6月10日患者为行右侧颈内动脉支架置入术入住本院神经内科，6月13日拟行右侧颈内动脉支架置入术，术中导丝无法通过重度狭窄的右侧颈内动脉，手术失败。经本科会诊后家属决定入神经外科行复合手术右侧颈内动脉再通术。

患者于2016年6月23日在全身麻醉下行复合手术右侧颈内动脉闭塞再通术。术前复查右侧颈总动脉造影证实右侧颈内动脉已经闭塞（图2a）。常规右侧胸锁乳突肌前缘直切口，显露颈总动脉末端及颈内动脉、颈外动脉近端。临时阻断后，纵行切开颈内动脉近端后剥除斑块（图2b），修剪内膜残片，打开颈内动脉远端阻断夹后可见颈内动脉返流满意，缝合颈内动脉及皮肤切口。术中再次造影证实斑块切除完全，颈内动脉通畅（图2c），同侧大脑前动脉及大脑中动脉显影，但可见M2不显影，仅见残端（图2d）。考虑术中斑块脱落或血栓形成导致栓塞性并发症。紧急置入导引导管，Traxcess14微导丝（Microvention公司，美国）引导Rebar18微导管（EV3公司，美国）至栓塞的M2上干远端，手推造影证实远端血管通畅（图2e），使用SolitaireAB4mm×20mm支架（EV3公司，美国）进行取栓，取出暗红色新鲜血栓（图2f），再造影见M2通畅（图2g）。结束手术，术后规范抗凝及抗血小板聚集治疗（低分子肝素5000IU，皮下注射，1次/12h，3d，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），并控制血压（控制性降收缩压10%～15%）预防正常灌注压突破。术后第2天复查头部CT未见有明显新鲜出血及梗死（图2h）。患者病情稳定，好转出院。

图2 复合手术行右侧颈内动脉再通术及术中取栓的相关影像2a术前造影证实右侧颈内动脉完全闭塞；2b为切除的右侧颈内动脉起始部内膜斑块；2c内膜切除术后DSA可见右侧颈内动脉通畅，远端无明显串联狭窄；2d内膜切除术后DSA，颅内段可见大脑中动脉及大脑前动脉显影，但大脑中动脉M2上干远端不显影，仅留一残端；2e微导管越过右侧大脑中动脉M2段闭塞部位超选造影证实远端通畅；2f为Solitaire支架取出的新鲜血栓；2g取栓后再次造影证实右侧大脑中动脉M2段再通，大脑前动脉由左侧前交通代偿；2h术后第2天复查头部CT未见明显出血及梗死