1 病历摘要

患者， 33 岁，因宫内双胎妊娠，孕 21+3周， B 超检 查提示子宫颈管缩短，于 2018 年 12 月 7 日入院诊治。 患者因“双侧输卵管堵塞”在广州医科大学附属第三 医院行体外受精－胚胎移植( IVF-ET) 助孕， 2018 年 7 月 26 日移植 D3 胚胎2 枚，核实预产期为2019 年4 月 15 日。患者孕期在本院定期产前检查，胎儿颈项透明 层( NT) 正常，唐氏筛查为低风险。2018 年 12 月 7 日 常规产前检查时在我院行胎儿系统超声筛查提示: 两 胎儿结构未见明显异常，宫内双胎妊娠( 双绒毛膜双 羊膜囊) ，大小如孕周; 子宫颈长度 13 mm，子宫颈内 口呈 U 形张开，残余子宫颈长度约 13 mm，核实孕周 为 21+3周。患者无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不 适。考虑“子宫颈机能不全，双胎妊娠”收入院。患者 孕期无阴道流血，无发热，无头晕、视物模糊，无心悸、 胸闷、呼吸困难等不适，精神食欲佳、睡眠好，大小便 正常。孕前体质量 38 kg，现体质量 44 kg，身高 156 cm， 体质量指数 16 kg/m2。孕期体质量共增加6 kg。患者既往体健，无特殊病史， G2 P0，人工流产 1 次; 父母体健，否认家族性遗传病、 精神病及传染病史。 入院查体: 生命体征平稳， 心肺听诊无异常，腹部膨 隆、 软， 无压痛、 反跳痛， 双下肢无浮肿。产科检查: 宫高 21 cm， 腹围 78 cm; 胎心率 134/min、 145/min，律齐; 宫 体无压痛， 未扪及子宫收缩。阴道检查: 阴道内见中等 量白色黏稠分泌物，无异味; 子宫颈质中，后位，子宫颈 管消退 40%， 宫口未开，子宫颈管长约2 cm。入院时辅 助检查: 血常规: WBC 10. 15×109 /L， ＲBC 2. 75×1012 /L， Hb 111 g/L， PLT 291×109 /L; 白带常规: 清洁度Ⅲ度，假 丝酵母菌检测发现菌丝和孢子，过氧化氢( +) ，白细胞 酯酶( ±) ，乙酰氨基葡萄糖苷酶( +); 凝血功能、降钙素 原、 肝功能、 生化、 尿液分析未见明显异常。 入院后密切母胎监测，每日监测胎动正常、胎心 音正常，每日观察患者生命体征平稳，无腹痛，无阴道 流血、流液等不适。予以治疗假丝酵母菌性阴道炎 ( 克霉唑阴道片 500 mg 阴道使用) 、预防早产( 黄体酮阴道缓释凝胶 90 mg，每晚阴道使用) 、纠正贫血( 多糖 铁复合物胶囊 300 mg，每天口服) 等对症支持治疗。 入院后 3 天( 12 月 10 日) 复查 B 超示: 子宫颈长 8 mm，子 宫 颈 内 口 扩 张，宽 度 约 27 mm，深 度 约 18 mm， 见羊膜囊突入子宫颈管。阴道检查: 子宫颈质 软，中位，子宫颈管消退 60%，宫口未开，子宫颈管长 约1 cm。复查白带常规: 清洁度Ⅱ度，假丝酵母菌检 测未发现异常，过氧化氢( +) ，白细胞酯酶( －) ，乙酰 氨基葡萄糖苷酶( －) 。目前诊断: ①妊娠合并子宫颈 机能不全; ②双胎妊娠( 双绒毛膜双羊膜囊); ③体外 受精－胚胎移植术后; ④G2P0，孕 21+6周双活胎。目前 患者无先兆流产体征，但出现子宫颈管进行性缩短， 特提请讨论患者进一步的诊疗方案。

2 讨 论

陈娟娟( 产科主治医师): 该患者孕 21+3 周， B 超 检查提示子宫颈管进行性缩短，就诊时无腹痛、腹胀， 无阴道流血、流液等不适，首先考虑该患者是否可诊 断为子宫颈机能不全。子宫颈机能不全是指在妊娠 中期无病理性因素或症状体征而出现的无法维持正 常妊娠的子宫颈无功能状态。子宫颈机能不全是临 床诊断性疾病，目前尚无明确统一的诊断标准。根据 2014 年美国妇产科医师学会( ACOG) 颁布的指南，可 根据孕中期自然流产病史、妊娠中期超声测量子宫颈 管长度以及在非孕期进行相关试验进行诊断。该患 者无妊娠中期自然流产、早产病史，非孕期未进行相 关试验，但患者曾行人工流产术，不排除可能存在子 宫颈损伤情况。该患者主要依靠妊娠中期超声检查 结果进行诊断，正常孕妇的子宫颈管长度及形态随着 孕周的增加可有轻微缩短或无改变，围分娩期则逐渐 缩短，而子宫颈机能不全的患者，其子宫颈管长度在 妊娠中期将明显缩短。研究指出，双胎妊娠孕妇子宫 颈机能不全的发生率是单胎妊娠的 6 倍，可能与子宫 过度扩张、宫腔内压力过大，使子宫下段延展、子宫颈 管被动扩张有关。有报道指出，双胎妊娠孕妇子宫颈管 长度≤25 mm 时， 其早产风险明显增加。该患者入院当 天超声检查提示“子宫颈长度 13 mm，子宫颈内口呈 U 形张开，” 3 天后复查超声提示“子宫颈长8 mm，子宫颈 内口扩张， 宽度约 27 mm，深度约18 mm，见羊膜囊突入 子宫颈管，” 超声检查提示子宫颈管长度＜15 mm，而且 呈进行性缩短， 且该患者无其他病理因素或症状体征， 因此可诊断为妊娠合并子宫颈机能不全。 王晓怡( 产科副主任医师): 子宫颈机能不全是导 致妊娠中期流产及早产的重要原因，是引起有生机儿 ( 孕龄＜28 周的流产儿) 丢失和新生儿发病及死亡的 主要因素之一。由于辅助生殖技术的普遍开展，双胎 妊娠逐渐增多，而该类患者多有人工流产及引产病史，使得子宫颈组织结构受损风险增加，结合双胎妊 娠孕妇子宫颈组织的特殊生理改变，双胎妊娠合并子 宫颈机能不全的发病率呈逐年上升的趋势。据报道， 双胎妊娠患者出现流产的发生率是单胎妊娠的 2 ～ 3 倍，约 50%的患者出现早产，而子宫颈机能不全是其 最主要的原因。因此，当双胎妊娠诊断为子宫颈机能 不全时，为避免流产或早产的发生，应积极干预。目 前对于双胎妊娠子宫颈机能不全患者的治疗并无统 一观点。非手术治疗方法包括卧床休息、减少运动、 禁止性生活等，其治疗子宫颈机能不全的有效性并未 得到证实，相关指南及多数文献并不推荐使用。阴道 子宫托常用于治疗子宫颈机能不全高风险患者，但是 其证据有限，而且缺乏大量高质量的随机对照试验， 需进一步研究证实其疗效。而且，目前子宫颈托在国 内尚未取得药监局认证，因此，国内的双胎妊娠处理 指南中并未提及子宫颈托在双胎妊娠预防早产中的 应用。国外学者对于子宫颈托能否预防双胎妊娠早 产也仍有争议。有研究指出，阴道使用孕激素结合子 宫颈托可降低孕期 B 超监测子宫颈管长度＜25 mm 的 双胎妊娠的早产发生，但缺乏大样本随机对照试验， 需进一步研究评估有效性。