病例资料

张某某，女性，56岁，患者既往有高血压病10年，入保定市第一中心医院6h前活动时突然出现头痛，左侧肢体活动障碍，查体：BP165/100mmHg，意识朦胧，刺激后可定位，双侧瞳孔正圆，直径左∶右=3.0mm：3.0mm，对光反应迟钝，左侧肢体活动差，左侧巴氏征阳性，头颅CT显示：右侧丘脑出血破入脑室，丘脑出血量约10ml，脑室系统尚通畅，保守治疗5d后，患者意识障碍进一步加深，复查头颅CT显示：丘脑出血较前无明显扩大，有脑积水情况。

在局麻下行右侧脑室额角穿刺外引流术。常规按穿刺方法穿刺不顺利，进针5.5 cm后无脑脊液引出，有少量陈旧血性液流出。术后即复查头颅CT可见脑室引流管尖端位于丘脑血肿腔内（图1A）。采取头颅CT成像重建穿刺点与双侧外耳道冠状平面，显示穿刺平面脑室结构的具体情况，可见脑室引流管位于脑室外侧（图1B）。根据重建图像调整穿刺方向，测量穿刺方向及穿刺深度，与经穿刺点矢状线呈外偏20°进针（图1C），脑室引流管得以顺利进入脑室内保留（图1D）。经治疗14d好转出院。

图1患者CT检查结果

讨论

脑室大量出血和形成梗阻性脑积水是造成高死亡率的决定性因素。国际脑出血临床外科试验的分析表明，脑积水预示着临床转归不良，对GCS评分≤8分、伴有严重脑室出血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。脑室额角穿刺引流是神经外科临床中常用到的脑室穿刺方法。《临床技术规范操作神经外科分册》提出，颅骨钻孔位于发际内或冠状缝前2～2.5 cm，中线旁开2～3 cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线。而尸体解剖及头颅影像学均证实侧脑室并非为直立状态，而是呈轻度张开的弓形状态。

常规头颅CT检查是以听眦线（OML）为0°基准线，据此并不能正确反映侧脑室额角穿刺平面的脑室形态。此病例中，我们在依据头颅CT及遵循常规方法，定位穿刺点为冠状缝前2.0 cm中线旁开2.5 cm，平行矢状面穿刺不成功后，采用头部螺旋CT扫描后处理技术，重建穿刺点与双侧外耳道连线冠面图像，在此脑室额角穿刺冠状位平面上，经过测算，自穿刺点向外侧偏斜与经穿刺点矢状线成20度角偏向穿刺，穿刺深度距颅骨外板4.0 cm，穿刺成功。

脑室额角穿刺采取垂直双侧外耳道假想连线并平行矢状面的穿刺方法，适用于脑室扩大明显的患者，如脑室中度扩张，或脑室受脑出血压迫导致变形，脑室形态千变万化，依从常规平行矢状面穿刺可能造成穿刺失败或穿透脑室后进入脑实质内，造成引流不通畅。依据头颅CT扫描后处理，重建脑室额角穿刺平面，即穿刺点与双侧外耳道所在的冠状位平面，可以在此平面上个体化测量穿刺偏向角度及穿刺深度，指导穿刺进针的方向及深度，有效提高穿刺的成功率，减少副损伤。