渗透压仪的临床应用（四）

血清重量渗透摩尔浓度在临床中的应用

摄入性中毒的筛选（渗透间隙=溶质的摩尔浓度）
·酒精（甲醇、异丙醇）
·甘油（乙烯、丙二醇）

渗透活性物质浓度的监测
·甘露醇
·低血钠的评估
·假性血钠降低的排除
·其他渗透性物质的存在（甘氨酸、葡萄糖）

摄入性中毒的筛选

　　也许重量渗透摩尔浓度最有用的一点是用于对被怀疑摄入有毒物质病人的评估。如果毒素是以毫摩尔浓度存在的话，那么重量渗透摩尔浓度（用冰点降低法检测所有的不带电荷的毒素或用蒸汽压力计检测非挥发性毒素）就会升高。作为实测和计算的重量渗透摩尔浓度之差的渗透间隙计算值（见公式1和2）可提供任何额外存ā在的物质的摩尔浓度估计值。在这些毒素当中，能够由重量渗透摩尔浓度得到的有酒精如甲醇、乙醇、丙乙醇、乙烯、丙二醇甘油、水杨酸（阿司匹林及相关物质）和三聚乙酰。如果这些物质可由定量方法定量的话，那么就可通过渗透间隙乘以因数（分子量/10）的方法计算出mg/dL浓度。

渗透活性物质浓度的监测

　　在治疗脑水肿病人时，通常用渗透活性物质如甘露醇来将细胞内的水份吸出以减轻水肿。因为没有一个简易的方法来了解甘露醇的浓度，有人建议用渗透间隙来估计甘露醇的浓度，其治疗的目的是使渗透间隙维持在10mosm/kg。这里则显示出选择一个具有良好精度的方法来测量重量渗透摩尔浓度和电解质是非常必要的。如果渗透间隙达到50mosm/kg的话，就有可能损害肾脏。

低钠血症的评估

　　因为钠（与其阴离子一起）是参与形成血清重量渗透摩尔浓度的主要物质，大多数低钠血症的病人其重量渗透摩尔浓度也下降。有时低钠与低钠血症并不相关，这种情况通常见于那些血清葡萄糖升高的病人，因为葡萄糖可使水分离开细胞内液以稀释血清电解质。糖尿病人的重量渗透摩尔浓度常常升高，但有时也会在正常范围内。大概的估计是，每升高100 mg/dL的葡萄糖，钠浓度则降低1.6—2.0 mmol/L。因为对于葡萄糖来说这样可使重量渗透摩尔浓度升高5.6 mosm/kg，而对于钠来说，则使重量渗透摩尔浓度降低3.2—4.0mosm/kg，那么允许的变化范围是每升高100mmol/L的钠，重量渗透摩尔浓度将升高1.5—2.5mosm/kg。大于这一范围的升高则提示水丢失过大是由于存在高钠或其他渗透活性物质所致，低于这一范围则提示钠的丢失过多。

　　虽然血清重量渗透摩尔浓度正常，其他渗透活性物质如甘露醇（上面提到过）和甘氨酸可导致同样的现象。甘氨酸是泌尿专家在通过尿道进行前列腺切除术（TURP）时为清晰视野而使用的一种灌注液中的成分，由于是在加压下进行灌注的，因此如果医生切到静脉窦时（静窦在前列腺极为丰富），甘氨酸就有可能被吸入到血液循环中。在大约5—10%的案例中，大量的灌注液被吸入使血清钠被稀释，尽管这种液体对病人无害，但液体及甘氨酸的增加可引起其他方面的问题。这种液体吸入的量和甘氨酸的代谢速度可通过渗透间隙来估计。

　　最后，由于大多数方法是测量血浆中的钠而不是水中的钠（通常由渗透感应器调节），对于血浆水含量减少的病人来说，血清钠的测定结果往往会出现假性降低的现象。如果是使用稀释标本法的火焰光度计或离子选择电极的方法测量血清钠的话（大多数仪器不需要稀释样品），这一现象就会在总蛋白或血脂明显升高的病人中发生。由于重量渗透摩尔浓度是与水中的溶质浓度相关的，对于这种病人重量渗透摩尔浓度也可是正常。

尿液重量渗透摩尔浓度

　　由于重量渗透摩尔浓度是测量总溶质浓度最为准确的方法，因此它可提供关于肾脏浓缩功能的最好估计指标，它是评价肾脏功能改变所必须的。尿液重量渗透摩尔浓度是测量总的尿液溶质，尿液溶质主要是一些代谢废物，如肌酐尿素（在正常尿液中大约占总溶质的80%）。在肾病患者中，电解质所占的尿液总溶质比例增高。而对于一些血液中含有过高的其他物质（如葡萄糖、乙醇）的人来说，其尿液中的这些物质的含量可超过总溶质的30%。由于这一原因，尿液重量渗透摩尔浓度通常应与尿电解质和尿肌酐一并考虑。

尿液重量渗透摩尔浓度的应用

尿量增多的评估

·原发性剧渴症（低血、低尿重量渗透摩尔浓度）
·尿崩症（高血、低尿重量渗透摩尔浓度）
·糖尿病（高血、高尿重量渗透摩尔浓度）

尿量减少的评估

·脱水（高尿重量渗透摩尔浓度，自由水清除率为负值）
·急性肾小管损伤（自由水清除率为零）

肾脏酸化缺损评估

·尿液渗透间隙=NH4+排泄

尿量增多

　　在大多数病人中，尿量的增多是由三种导致多尿原因的之一种所引起。最常见的是因为水的摄入过多所致，成为剧渴症（polydipsia）这是一种由于心理障碍所产生的嗜水感（心因性剧渴症），或因口干或为抑制呃逆而引起 大量摄水（原发性剧渴症）。在这两种类型的剧渴症里，尿液重量渗透摩尔浓度处于最大限度的稀释能力中，其典型表现是低于100mosmo/kg。

　　水的摄入过多也可因ADH缺乏所引起（中枢性尿崩症）或肾脏对ADH的反应无力所致（肾性尿崩症，通常由药物如锂所导致）。在这两种形式下，尿液的重量渗透摩尔浓度可极度降低，但是，尿崩症病人的血清重量渗透摩尔浓度则轻度升高，而在剧渴症病人血清重量渗透摩尔浓度却是下降的。传统教学中会描述使用一种被称为“禁水”试验来评估这类病人，从理论上来说，正常人会以尿液重量渗透摩尔浓度大于300mosmo/kg来对此作出反应，然而尿崩症的病人对此则无反应。区分中枢性和肾性尿崩症是摄入ADH后观察到后者尿液重量渗透摩尔浓度升高。实际上，长时间的尿量增多会损害肾脏对ADH的最大反应能力，结果是，在两种类型的多尿症中，其观察结果常常是非常近似的。在纠正了多尿症后（如必要时使用ADH）再重复这一试验，结果就较易演绎。

　　在糖尿病患者中，尿液中的葡萄糖的增多引起水的丢失，这种病人表现为典型的尿液和血清的重量渗透摩尔浓度升高。