看似简单的几个血常规问题

看似简单的问题，却让临床医生感到头疼，血常规可以在很大程度上辅助临床诊断。下面这几个问题，你考虑过吗？

1. 血常规能够区分细菌感染还是病毒感染？

大多教课书给的知识点是，血常规能区分细菌感染和病毒感染。

比如：一般来说，WBC 计数不高或降低，淋巴细胞计数或百分比增高，提示病毒感染；WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比增高，提示细菌感染。

临床上，血常规中外周血白细胞（WBC）计数与中性粒细胞百分比是传统的判断是否为细菌感染的筛查工具之一，WBC 计数也常被用来作为评估发热患儿发生严重疾病风险的标准之一。

然而事实上，血常规并不能很好区分是细菌感染还是病毒感染，原因如下：

（1）WBC 计数降低也可能是严重细菌感染的表现

当中性粒细胞绝对计数明显降低（中性粒细胞缺乏症），如果遇到侵袭力强的细菌感染，那么感染就无法局限并可能会在短期内播散，从而引起脓毒血症、败血症等。

比如流感，在最初数天内 WBC 计数大多减少，中性粒细胞也明显减少，在并发肺炎时，WBC 计数可能并不会增高，反而还会进一步下降，甚至低至（1～2）×10*9/L，此时可能就不是单纯的病毒感染，而是并发严重的细菌感染了。

（2）WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比都增高，也不一定就是细菌感染

尤其是疾病早期，随着病程的进展，WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比就开始下降了，而淋巴细胞计数或百分比则开始增高。另外，有些免疫缺陷的患儿即便在没有感染存在时，WBC 和中性粒细胞也是会持续增高的。

比如传染性单核细胞增多症，早期的时候 WBC 计数可正常或偏低，以后逐渐升高，＞10×10*9/L，甚至高达（30～50）×10*9/L，但这并不是细菌感染，而是病毒感染。

（3）仅用外周血 WBC 计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异

如血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）等急性反应标志物也一样，都不能单独或联合用来区分是细菌性还是病毒性，也不能很好地预测是否存在严重的细菌感染。使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个折点标准，尤其是 3 个月龄以下的小婴儿。

2. 那为什么还要验血常规？

血常规中除了 WBC 计数、中性粒细胞、淋巴细胞计数和百分比外，还有中值细胞（三分类法）或单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞的计数和百分比（五分类法），这些值都有其不同的意义。比如：

（1）中性粒细胞的减少或缺乏

可见于各种感染，也可能继发于肿瘤、中毒或服用某些药物之后，但无论是什么原因所致，中性粒细胞的减少或缺乏都可能会造成机体抵御细菌感染的能力下降，从而引起严重的细菌感染，这对于健康宣教和治疗方案的调整等都有着重大的意义。

（2）淋巴细胞计数和百分比增高

除了众所周知的各种病毒感染外，还应注意淋巴细胞肿瘤性疾病，比如急性淋巴细胞白血病，多数患儿以发热起病，可表现为低热，为白血病性发热，抗菌药治疗是无效的，在伴有感染时则多是高热，此时血常规中的红细胞、血红蛋白、血小板都有可能是减少的，半数以上的 WBC 计数是增高的。

3. 除了验血常规、CRP，还能查什么？

（1）降钙素原（PCT）

目前多数研究的结果显示，降钙素原检测细菌感染的敏感性和特异性均高于外周血白细胞计数、中性粒细胞绝对计数和 C 反应蛋白，但也有研究指出，降钙素原相关的诊断性试验研究存在不足，临床应用的可靠性还存在质疑。

（2）拍片

胸部 X 线片检查有助于寻找感染灶，但不是所有不明原因发热的婴儿都需要常规进行胸部 X 线检查。

（3）血培养

英国国家卫生与临床研究所（NICE）推荐所有年龄小于 5 岁、不明原因发热的儿童需要常规进行血培养检查。

（4）其他

除了血培养，还有尿培养、咽拭子培养等，这些培养对于感染的临床诊断和治疗都非常重要，培养结果阳性才真正有助于指导抗菌治疗。

缺点在于，由于培养比较耗时，常常不能及时指导临床使用抗菌药。

虽然目前已有自动血培养仪可在 24 小时内快速检测到病原菌，但这在我国大多数经济不发达或较落后的地区可能短时间内难以实现。

4. 血常规还要不要验？

化验血常规的目的，不应只为区分细菌感染还是病毒感染。

要不要验血常规应该建立在医生认真地面诊基础之上，综合详细的病史和仔细的体格检查，视具体情况而定。

一般来说，在感冒、发热的第一个 12 小时内验血常规的意义不大，如果考虑为感冒或只有发热而没有其他症状，精神状态也还好的话，优先考虑病毒感染所致，那么前面几天没必要急着验血常规。

如果发热超过 3 天（72 小时），可以考虑化验血常规，如果发热超过 5 天（120 小时），强烈建议化验血常规，而且需要排除川崎病可能。3 个月以下的小婴儿还需要化验尿常规，特别是女患儿，而且有时候还需要多验几次以确定结果的可靠性，即排除假阴性和假阳性。

5. 中性粒细胞与细菌的交战

感冒发烧时，我们最看重的还是白细胞，因为白细胞就像人体的护卫军，当细菌病毒入侵时，它们会奋勇出击，奔赴前线打击敌人！

白细胞护卫军内部还有更细的分工，按照职责不同主要分为5大兵种：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。在宝宝感冒发烧时，出兵的还是以中性粒细胞或淋巴细胞为主。

中性粒细胞就像部队里最勇猛的战士，与其他兵种想比，它们最大的特点就是跑得快、杀伤力强，杀细菌一杀一个准（吞噬能力强）！

它们常年在人体血管里巡逻（所以我们抽血检测才能发现它），有的顺着血液循环在血管里来回转，有的站在血管壁上放哨，时刻瞭望着全身各处组织的安危。

当致病细菌入侵身体的某个部位时，站在血管壁上的中性粒细胞就能迅速认出这些张牙舞爪的细菌（因为好细胞都是光滑的，而这些外来异物则不是）。

发现敌人入侵后，所有的中性粒细胞便火速集结，一个接一个穿过血管壁，快马加鞭地奔向炎症发生地（速度最快时可高达30um/min）。

到达局部炎症组织后开始与敌人交战，然而中性粒细胞并没有舞刀弄剑，就只放出了一个大招：张开大嘴一口吞掉你！！！

其实不只是粗暴地吞掉细菌，中性粒细胞还会分泌出水解酶、杀菌蛋白等杀菌物质来强行消化。可惜在吞下一个又一个细菌后，中性粒细胞逐渐体力不支，终于在吞下第20个细菌时（一般吞噬3~20个细菌），中性粒细胞：嘭！炸了！

中性粒细胞在吞噬了太多细菌后自身也裂解了，然后大量的溶酶体把这些坏死组织都溶解掉了，于是形成了恶心的脓液，有时我们的脓鼻涕就这么来的。

故事讲到这，你可能会觉得既然细菌感染时，中性粒细胞都去杀敌了，那血里测到的应该低对不对？

不对。

我们睿智的身体怎会没有储备军？当细菌入侵、炎症发生时，骨髓内储存的中性粒细胞会大量释放到血液中，而使血液中的中性粒细胞显著增多，从而有利于更多的中性粒细胞奔赴前线，要知道这些中性粒细胞是真勇士啊！它们从来都是一去不复返，一旦吞掉了足够多的细菌后就和它们同归于尽了！