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谈谈我国结核病诊断现状

2021.5.17

结核分支杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)，俗称结核杆菌，是引起结核病的病原菌。结核分支杆菌可侵犯全身各器官，引起全身多系统多器官的疾病，但以肺结核最为多见。近年来，结核病死灰复燃，全球结核病疫情呈全球上升趋势，成为全球关注的公共卫生问题和社会问题。据统计，作为单一的传染病，结核病是造成死亡人数最多的传染病，已成为传染病在成年人中的首要死亡原因。全球大约1/3的人口携带结核分支杆菌，每年死于结核的人数约300万人。2000年我国第四次结核病流行病学抽样调查报告显示，我国现有活动性肺结核患者451万，菌阳肺结核患者196万。而由于诊断技术落后，全国约有50%的肺结核排菌病人未被发现，给人群造成巨大威胁。对结核病及时准确的诊断和治疗，是消除传染源、控制结核病流行的重要环节。

金标准的局限性

痰结核分枝杆菌阳性是诊断肺结核病的金标准，检查方法有痰涂片和痰培养。直接涂片染色：用萋-纳氏法染色涂片查痰，镜检找抗酸性杆菌，但临床上查不到菌也不能排除结核病。结核杆菌生长缓慢，培养期长。常规法于37℃培养4～6周后才能得检查结果。有时需要治疗一段时间观察是否抗结核有效，如果有效即可确认是菌阴性肺结核。有时需要做胸片，肺CT甚至支气管镜检查以及TBAB，ESR，PPD等检查来辅助诊断。

中国防痨协会1995年颁布的《结核病诊断细菌学检验规程》中推荐的直接涂片中将0.1ml痰液均匀涂成200mm2(20mm×10mm)面积的薄膜，但检出率低。为提高检出率，后来有人将其改良，利用离心沉淀集菌涂片，将约5ml痰液中所含结核分枝杆菌的大部分浓缩到0.1ml沉淀中，使其灵敏度有所增高。

有研究报告痰内结核分枝杆菌检出率的比较：改良离心沉淀集菌涂片法仅为62.3%，而直接涂片法为45.3%，漂浮集菌涂片法更低，为39.6%。漂浮集菌涂片法阳性检出率最低，且该法在操作过程中使用有机溶剂易造成实验室环境污染，应予淘汰。直接涂片法阳性检出率亦不高，但由于其操作简单，不需要昂贵的设备和高水平的实验条件，仅适合于卫生技术条件欠发达地区的技术人员使用。这些方法均欠理想。

结核菌素试验是评价结核感染的常用方法，但是该方法存在很大的缺陷，在诊断结核感染中存在很多局限性，可受其他因素影响，如受试者处于原发感染早期，变态反应尚未发生，或正患严重的结核病如全身粟粒性结核和结核性脑膜炎时机体无反应能力，或患其他严重疾病(麻疹、结节病、恶性肿瘤)，如用过免疫抑制剂时，结核菌素反应均可转为阴性。而由于旧结核菌素OT及结核菌纯蛋白衍生物PPD均含有多种分支杆菌（包括结核性或非结核性分枝杆菌NTM）抗原以及BCG的共同抗原，可发生交叉反应，因此在确定是否为结核感染时应除外非结核分支杆菌和BCG接种后的阳性反应。

如秘鲁研究小组发现，类风湿关节炎(RA)患者中TST阳性率仅为26%，远低于对照组70%阳性率。法国Tubach研究小组对法国490个医疗机构采用TNF-α拮抗剂治疗的患者3年随访结果进行了总结，共发现45例活动性结核患者。结果显示，有2/3的LTBI者TST阴性，未能被及时发现。以往研究发现，RA患者TST假阴性率很高，这与RA患者细胞免疫受到抑制有关。另外，如果患者测试之前服用过糖皮质激素和免疫抑制剂，也可导致TST假阴性结果。

理想方法正在探讨

聚合酶链反应(PCR)技术已广泛应用于结核病的诊断，但在临床应用时，还是遇到了很多问题，比如灵敏度和特异性问题，污染问题，因为存在Taq DNA聚合酶抑制物质而致假阴性结果。虽然可以通过斑点杂交，Southern杂交法提高PCR的灵敏度和特异性，但方法复杂，又不适合用于大量标本的检测，故不适合于临床应用；套式PCR可以提高特异性，但增加了污染的危险。

应用气相色谱质谱仪、负离子质谱仪、频率脉冲电子捕获气-液色谱仪检查痰、血清、CSF中结核硬脂酸，以诊断肺结核和结核性脑膜炎。这些试验十分敏感，但需要复杂的仪器和技术，目前临床难以推广。

血清学诊断检测血、痰或脑脊液中抗体。目前所用抗原有3种：粗制的结核菌抗原、PPD抗原、纯化的结核菌抗原。对于结核菌结构成分检测，由于结核杆菌在形态、结构、染色等可产生多种变异，易引起无反应性结核病，可通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳，抗酸染色不易被发现，常规方法难于培养。

免疫胶体金技术是将固相人型结核分支杆菌蛋白衍生物(PPD)纯化抗原包被在斑点反应板上，其与体液中的抗结核分支杆菌抗体(PPD-IgG)形成复合物，胶体金标记抗人IgG或海藻硫酸多糖(SPA)与复合物结合，形成肉眼可见的红色斑点。这个方法可用于涂片培养阴性并有临床症状的患者，但受技术限制，使用抗原单一，存在敏感度较低，批间差较大，肉眼观察误差大，结果无法保存等缺点。受结核菌或其他分枝杆菌感染及卡介苗接种等影响，也可出现交叉反应。

在常用肺结核诊断技术中，主要方法是痰涂片染色镜检，结合X线胸片检查，继以结核分枝杆菌培养确认。痰涂片阳性率低，检查敏感性差，分离培养结核杆菌周期过长，X线检查又往往缺乏特异性，难以满足临床需要。用于基因诊断技术的，近年来迅速发展的分子生物技术如PCR、DNA探针等，也还存在操作复杂、假阳性率高等问题，PCR尚处于发展阶段。有关研究人员指出，不同诊断性检查的敏感性和特异性如下：分支杆菌培养(分别为73%和100%)；PCR(分别为42%和100%)；胸部X线(分别为67%～77%和66%～76%)；结核菌素试验(分别为94%和20%)；血清学(分别为33%和87%)。

国内高端研究机构研制出多种结核分支杆菌基因重组特异性表位抗原，用不同结核分支杆菌蛋白抗原检测同一病人血清，其反应性有所不同，并且各抗原之间还存在一定的互补性。将多种抗原串联融合到一起，用于联合检测可以在保证特异性的基础上有助于提高检测灵敏度，是研制高特异性和高敏感性诊断试剂的发展方向。

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