病例报道

患者，女，100岁。因行走摔倒致左肩、左髋疼痛及活动受限7h急诊入院。查体见左肩部肿胀，有压痛感，关节活动受限；双下肢等长、无旋转，左髋关节活动受限，轴向叩击痛，左足背动脉及胫后动脉搏动良好，右足感觉、运动无明显异常。X线片显示左肱骨外科颈骨折、左股骨颈骨折。患者有高血压病10年余，一直口服降压药物治疗，但用药不规范；2型糖尿病5年余，给予降糖治疗，但用药不规范，饮食控制欠佳。入院后明确诊断：①左肱骨外科颈骨折；②左股骨颈骨折（头下型）；③原发性高血压病3级，极高危型；④高原性心脏病（心功能Ⅱ级）；⑤2型糖尿病；⑥房颤。患者家属强烈要求手术治疗，遂请医务科、麻醉科、内分泌科、消化内科、呼吸内科、心内科ICU等专科医师进一步会诊。术前进一步完善肝肾功能、电解质、凝血时间、心功能测定、室壁运动分析、彩色多普勒超声检查（肝、胆、胰、脾、双肾，双下肢深静脉），未见明显手术禁忌证。血压控制在140/80mmHg左右，降压、利尿以预防心力衰竭及肺水肿。空腹血糖保持在6~8mmol/L，餐后2h血糖保持在7~11mmol/L，禁食期间每2h监测血糖。

术前1d使用免疫球蛋白，术前30min用头孢唑啉预防感染。气管插管静脉全身麻醉，同期行左髋双极人工股骨头置换术及左肱骨外科颈骨折切开复位钢板螺钉内固定术，手术时间1h，术中出血量约500ml，输入红细胞悬液3U。术后勤翻身，便于咳痰，每天检测肝肾功能、电解质。术后第5天出现腹胀纳差，经中医科会诊，给予香砂六君子汤加减治疗，5d后改善。术后第12天出现咳嗽、咯痰、痰粘稠不易咯出，行胸部CT检查发现双肺纹理稍多，考虑支气管炎，予以头孢呋辛抗感染治疗7d后缓解。术后积极进行康复训练，术后第3天在床上坐起，术后第5天下地站立，术后第7天在步行器帮助下慢走。但慢走100m后患者心率为140次/min，指尖动脉血氧饱和度（SpO2）为80%~85%，Hb为102g/L，Hct为30.3%，输红细胞悬液2U后情况改善，复查Hb为115g/L，心率90次/min。住院29d后患者每日能独自行走500m左右，办理出院。

讨论

对于百岁老人多发骨折，除非患者有绝对手术禁忌证否则均建议采取积极手术治疗。术前完善检查，调整患者基础情况后尽快手术，术后辅助患者尽早下地活动及功能锻炼，否则术后长时间卧床将失去手术意义。本例百岁老人一期行左髋双极人工股骨头置换术与左肱骨外科颈骨折切开复位内固定术，有以下考虑：①患者术后能尽早下地活动，避免卧床引起的并发症。②患者年龄大，心、肺、肝、肾功能不甚理想，2次麻醉风险大，而本例术后12d仍出现支气管炎。笔者复习文献，超高龄单纯行人工股骨头置换术者可采用神经阻滞加局部麻醉或腰丛复合骶旁坐骨神经阻滞麻醉，对患者心肺功能影响较小，可减少肺部感染发生，有利于术后恢复。术后若Hb＞100g/L，则不必输红细胞悬液；若Hb＜70g/L则应考虑输红细胞悬液；70~100g/L需根据患者心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况考虑是否输红细胞悬液。本例术后7d时Hb为102g/L、Hct为30.3%，但患者慢走100m后心率140次/min、指尖SpO2为80%~85%，考虑患者心肺代偿功能差，仍输红细胞悬液2U。超高龄患者手术创伤及低蛋白血症均可引起胃排空速度延迟，因而术后及时有效补充人血白蛋白能降低上述情况的发生并促进切口愈合。本例术后第5天出现腹胀纳差，经中医科会诊，给予香砂六君子汤加减治疗5d后改善。