那天我的夜班，晚上十一点多，抢救室来了一位十分“诡异”的胸痛患者。
患者是一位16岁的男孩，176cm，65kg左右，自诉中午12点喝了半杯白酒后出现胸痛、胸闷不适，有呕吐，呕吐物为胃内容物未见咖啡样物体。查体：心率102次/分，血压 154/103mmHg，其余查体未发现阳性体征，患者躺在床上精神较差。
“胸痛具体是哪一种痛法：灼烧样？刀割样？压迫性？”我询问他。
“压迫性……”男孩闭着眼睛，有气无力地答到。
“假如十分疼痛不能忍受是10分，一点儿都不痛是0分，你觉得你的痛是几分？”
“8分吧！”
“具体在哪个位置？”
“这……”男孩胡乱地摸着胸骨中下段。
……

到底是什么疾病引起的胸痛？

该患者胸痛将近12个小时，而且痛得这么明显，十有八九有器质性问题。我脑子里快速思索着各种可能，同时给出相应的对策。

主动脉夹层：胸痛伴血压升高，首先要排除主动脉夹层。不过患者左右侧上肢血压偏差不大，而且夹层疼痛一般呈撕裂样或刀割样，可先完善腹部大血管相关检查予以排除，必要时做胸腹主动脉CTA检查。

病毒性心肌炎：反复询问病史，患者两周前的确有“感冒病史”，结合胸痛、胸闷症状、心率偏快，的确有病毒性心肌炎的可能。可先完善心电图+肌钙蛋白检查，必要时完善心脏彩超。

自发性气胸：患者家属诉男孩平日爱运动，经常打篮球，体型偏瘦，胸痛也要排除自发气胸。不过我对称性听了患儿双侧肺叶的呼吸音，并没有减弱和消失的迹象，自发气胸也不是很像。

急性胰腺炎：患者有明确的饮酒史，但是急性胰腺炎一般以上腹部持续性疼痛为主，该患者疼痛位置不是很符合，可完善上腹部彩超和血、尿淀粉酶鉴别。

心肌梗死">急性心肌梗死：胸骨后压迫性疼痛，患者疼痛位置和性质倒是很符合。不过这一般都是中老年、伴有基础疾病的患者常见。虽然在心内科轮科时，心内科主任曾说过他碰到过最年轻的心梗也就是二十出头，但是这种病例十分少见。

逐一攻破，以上诊断都不像

我迅速利用本科室现有资源，急查心电图和血清肌钙蛋白，两者均提示阴性，暂时可以排除病毒性心肌炎和急性心肌梗死。

同时呼叫急诊彩超，查肝胆脾胰、腹部大血管、心包等，彩超医生告诉我同样没发现阳性结果。急性胰腺炎、主动脉夹层、心包相关的疾病基本也可以排除。

随后我们抽血送检验科完善其他相关检查：血常规、电解质、凝血常规、D-二聚体、淀粉酶+脂粉酶、心肌酶。

我开始着急了，这到底是什么疾病？只能再次向家属告知病情。

“一般急诊科来了一位病重患者，医生首要任务是排除致死性疾病。以胸痛表现的致死性疾病，我正在逐一排查，但目前没有找到十分符合的诊断。”

“那您还需要做什么检查？我们都极力配合！”患者的妈妈着急地不停抽泣。

“查一个胸部+上腹部CT吧！”其实当时我内心压力巨大。心里不停地祈祷：这么年轻的患者，千万千万别发生病情变化。

罪魁祸首：纵膈积气！

我们给患者急查胸部CT，上中纵膈内可见较多气体影聚集（如图1所示）。双肺未见肺主质病变，两肺门结构正常，气管及主气管大分支通畅。
 

图1 患者胸部CT影像

邀请胸外科急会诊，患者胸痛因纵膈气肿导致，原因考虑食管自发性破裂可能性大，立即收住胸外科继续治疗。

饮酒后导致的自发性食管破裂

自发性食管破裂是指非外伤性引起的食管壁全层断裂，由荷兰医生Hermann Boerhaave于1074年首次描述。因临床表现无特异性，常常被误诊为心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性胰腺炎等。

病因主要见于饮酒后和饱餐后剧烈呕吐，因胸腔负压引起食管壁内外压力差导致，由于食管没有浆膜层保护，尤其下段食管壁肌层较为薄弱的平滑肌，下段较容易被撕裂。主要表现为：剧烈呕吐后胸痛、胸闷、呼吸困难、纵膈气肿、皮下气肿等。呕吐→胸痛→皮下气肿为典型的三联症。

根据病情严重程度，可选择保守治疗和外科手术治疗。回过头我整理病史和症状，结合胸部CT也证实右纵膈积气，患者诊断较为明确。入住胸外科后，予以禁食、插胃管胃肠减压、加强营养等对症支持治疗，回访病人恢复良好。

急诊科医生如何减少误诊漏诊？

按流程办事！这是我入急诊科第一天主任反复叮嘱我的。

在急诊科上班十分“惊喜”和“酸爽”，你永远不知道你下一个将面临什么样的病种。特别是那些痛得“嗷嗷”直叫、胸腹痛查因的患者，你满耳充斥着患者“呻吟声”，内心十分崩溃。这个时候你能做的就是淡定从容按流程办事：总的原则是先排除致死性疾病，稳定生命体征，及时准确分流。

不管是急性胸痛、腹痛查因，还是颅脑外伤、心肌梗死、创伤性休克的患者，他们都有固定处理流程，牢记这些流程，能及时挽救病人性命，医生还能少犯错误。

出色的急诊科医生，拥有良好的心理素质同时，还得拥有一双“侦探”般的慧眼，揭开层层迷雾，直到真相逼出……
                                             
参考文献：
[1] Boho W O,Billups W A,Hardy J D.Boethaaves,s syndrome: a review of six case of spontaneous Ruptures of the esophagus secondary to vomiting [J].Ann Surg, 1970,172(6):1034-1038.
[2] 牛磊等,自发性食管破裂一例误诊分析并文献复习[J].临床误诊误治.2014.