一例妊娠合并Ⅰb2期子宫颈癌患者新辅助化疗后顺利分娩诊疗分析

患者27岁，因“宫内妊娠20周+3，阴道间断水样白带1个月”于2015年5月30日收入院。患者妊娠15周余时自觉阴道间断少量排液，当地医院疑为胎膜早破，本次就诊于本院行进一步检查。妇科检查：外阴无异常，阴道畅，有少量水样白带，阴道穹隆可及，子宫颈外口可见外生型菜花样肿物，100px×87.5px大小，向阴道方向延伸，质地糟脆，有接触性出血，宫旁组织质软；产科情况无异常。阴道镜下子宫颈活检后病理检查，诊断为子宫颈鳞癌Ⅰb2期。患者孕2产1，要求保留胎儿，鉴于子宫颈肿瘤呈外生型生长，决定行局部肿瘤切除术联合化疗，根据治疗情况再决定终止妊娠的时间。与患者及家属充分沟通后，于妊娠20周+5行子宫颈肿瘤局部切除术。术后病理检查：子宫颈鳞癌，中分化，浸润间质，局灶可见微小脉管内癌栓。免疫组化法检测：p16、CD31、淋巴管标志物D2-40阳性（+），细胞角蛋白（CK）7局灶(+)，细胞增殖相关核抗原（Ki-67）90%(+)，CK20阴性(-)。

术后于妊娠22周+2、26周+3、31周+5分别给予新辅助化疗（NACT），应用紫杉醇+卡铂（TC）方案化疗3个疗程，副反应不明显。产科检查无异常。在促胎儿肺成熟治疗后，于35周+2行子宫下段剖宫产术，术中探查双侧附件及盆腔淋巴结无异常；手术顺利，娩一女活婴，体质量2460g，体检无异常。剖宫产术后30d进行第4次TC方案化疗后，行阴道镜检查，子宫颈形态基本恢复。剖宫产术后60d行腹腔镜下子宫广泛性切除+双侧输卵管切除+前哨淋巴结切除+盆腔淋巴结切除术。术后病理检查：子宫颈角化型高分化鳞癌，侵及子宫颈管壁<1/2，未见脉管内癌栓，宫旁、双侧附件及阴道断端未见癌侵犯，无淋巴结转移。产后4个月查幼儿外周血中铂浓度为0.00029μg/g（低于本底值0.012μg/g）。随访至今已半年余，患者及其幼儿均健在，并继续接受定期随访。

讨论

妊娠合并子宫颈癌是指妊娠期和产后6个月内诊断的子宫颈癌，传统观念认为，一旦确诊应尽快终止妊娠后行子宫颈癌治疗。但近年来发现，妊娠并没有加快子宫颈癌的进展。

妊娠合并子宫颈癌的治疗方案应个体化，受妊娠周数、病理类型、临床期别、肿瘤大小、淋巴血管间隙受侵、切缘状况和患者的意愿等影响。在妊娠早期，如果患者不希望继续妊娠或者胎儿不能成活，可以考虑立即终止妊娠后治疗。在妊娠中期，如果患者希望继续妊娠，可应用NACT。有文献报道，对于Ⅰb2～Ⅱb期的患者也可应用NACT，直至胎儿成熟并分娩。行NACT可延长妊娠时间，一般至34周左右终止妊娠，在分娩前3周需终止化疗，同时促胎肺成熟，以保证早产儿成活。另外，应避免化疗药物对母体及胎儿的毒性作用。对在妊娠晚期诊断的子宫颈癌，为了提高胎儿生存率而推迟治疗，通常不会对治疗结局产生负面影响，尤其是Ⅰ期子宫颈癌。本例患者鉴于其自身情况，完成3次NACT至胎儿成熟，于35周后终止妊娠。

NACT的应用，有助于控制子宫颈癌的进展，期待胎儿成熟，推迟分娩；还可缩小肿瘤体积，使得进行保留生育功能的治疗（如子宫颈广泛性切除术等）更可行。化疗药物具有潜在的致畸作用和流产风险，最危险的时期是妊娠2～8周，即器官形成期。建议在妊娠14周后实施化疗相对安全。关于化疗方案，目前报道较多的是以顺铂为基础的化疗，联合使用紫杉醇可增加化疗的有效率，并可减轻副反应。有研究发现，顺铂在脐带血和羊水中的浓度明显低于母血，表明，使用顺铂作为妊娠期NACT用药，是安全可行的。本例患者产后4个月其幼儿血中铂浓度已几乎检测不到。

妊娠合并子宫颈癌的治疗应由多学科组成的团队实施，在遵循恶性肿瘤治疗原则和充分考虑胎儿安全的前提下，根据病理类型及临床期别、妊娠孕周及患者本人和家属对维持妊娠的意愿，进行个体化处理。本例妊娠合并Ⅰb2期子宫颈癌患者的治疗结果表明，以顺铂为基础的NACT对于继续妊娠是安全和有效的。