临床微生物检验质量控制要求
临床微生物检验是人体的各种物质进行微生物学检验，为临床诊断和治疗提供依据。整个检验过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。
为了保证检验结果准确无误，应对分析前、分析中、分析后三个阶段实行全面质量管理。质量控制是全面质量管理内容的一部分，主要针对分析中这一阶段，通过采取各种措施来确保检验结果正确。影响分析中阶段的因素很多，现就其主要因素和我们采取的质量控制要求分析如下：
一、人员的资格及操作熟练程度
由于临床微生物检验的所有试验都是中度或高度复杂的试验，其特点为①不能完全脱离手工；②以定性试验为主；③主观判断机会较多。在操作过程的每一个环节都会出现变化，因而人的资历、专业经验、检验能力、操作熟练程度尤为重要。 CLIA 88 曾对不同实验室检验人员做出规定：中度复杂实验室的检验人员应经过训练，能进行检验，并有标本收集、合理使用仪器以及评价检验结果有效性的能力；高度复杂实验室的检验人员必须是检验专业毕业的学士、硕士或博士，是有资格的、接受过培训并能进行相应检验的人员。国内对不同技术职称人员提出的要求是高级职称人员应掌握国内外先进技术，及时了解专业发展的前沿状况，独立解决重大关键性技术问题，有较强的处理复杂工作的能力，能正确解释检验结果的临床意义，组织参与危重病人抢救，参与会诊、技术咨询、仪器试剂的选择和论证；中级人员应熟悉同内外先进技术，及时了解专业发展的前沿状况，独立解决一些关键技术问题，有处理复杂工作的能力，能正确解释检验结果的临床意义，参与危重病人抢救、会诊、技术咨询；初级人员应了解国内先进技术、专业发展的前沿状况，在上级人员指导下解决一般技术问题，能正确解释检验结果的临床意义，参与技术咨询。
为了保证检验质量，对接受过一定专业理论、专业技术教育与培训的上岗人员要进行定期的考核， 以测试他们的检验能力及操作熟练程度。考核的方式有多种，一种是明确地告诉操作人员，让其有思想准备；另一种是不通知对方，将考核样品混同日常检验样品作为常规工作。考核内容可针对检验项目的某一环节。考核样品可以是商品化的质控品，也可由实验室制备。无论采取哪种形式，哪种样品，重要的是不得将考核样品作“特殊对待”，而应当作常规工作处理。每个检验人员都要接受继续教育，接受新的专业理论，学习新的专业技术、掌握新型仪器的操作使用和维护，不断提高检验水平。
二、操作手册 ( 作业指导书 )
实验室应具备一本包括所有检验项目操作方法与质控方法的操作手册，由高年资人员编写。不同级别的医院应根据各自实验室的条件与所开展项目，制定切合实际的操作手册。编写时尽可能参照国家标准、行业标准、地方标准、国际标准、国内外参考文献中的相应部分，使方法标准化、规范化。操作手册生成后应经室主任批准签字，注明日期，并放置在工作场所，以便翻阅。手册中任何改变均应有科主任批准签字注明日期。一旦科室领导更换应由现科室主任批准签字，注明日期。停止使用的操作手册副本应保留二年后再予销毁。作为临床微生物检验操作手册至少应包括以下内容：
(1) 样品采集、运送与处理， (2) 样品检验流程， (3) 检验方法与质控方法 ( 细菌分离、培养、鉴定与药物敏感试验 ) ， (4) 临床意义， (5) 报告方式， (6) 仪器操作手册， (7) 试剂质量鉴定， (8) 质控控制， (9) 实验室管理的各项规章制度 ( 生物安全制度、内务管理制度、样品管理制度等 ) 。
三、仪器设备的质控
临床微生物实验室最常用的仪器设备是光学显微镜、温箱、二氧化碳培养箱、冰箱与低温冰箱、压力蒸汽灭菌器等。这些仪器设备的质量控制标准见表 1 。
表 1 临床微生物实验室常用仪器设备的质量控制
仪器设备名称 | 控制标准 | 允许范围 | 监控方法和频率 |
光学显微镜 | 每年 4 次或需要时，作清洁与调试 | ||
培养箱 | 35 ℃ | ± 1 ℃ | 每天观察记录温度 |
二氧化碳培养菌 | 每天观察记录温度和 | ||
温度 | 35 ℃ | ± 1 ℃ | 二氧化碳浓度 |
气体 | 5%-10% | <10% | |
冰箱 | 每天观察记录温度 | ||
冷藏室 | 4 ℃ | ± 2 ℃ | |
冷冻室 | -5 ℃ | ± 1 ℃ | |
低温冰箱 | -20 ℃ | ± 5 ℃ | 每天观察记录温度 |
压力蒸汽灭菌器 | 121 ℃ | ≥ 121 ℃ | 使用时观察并记录温度、压力，每周用嗜热芽孢菌或每次用化学方法测试灭菌效果 |
随着医学检验学科的不断发展，许多自动化仪器和微量生化反应系统相继进入微生物实验室。给细菌、真菌的培养、鉴定与药敏试验带来快速准确的结果。对于这些仪器设备的质量控制，可根据厂商说明书推荐的方法去做，确保测试系统的灵敏度和精密度。
四、培养基的质量控制
用于各种临床标本中微生物分离、鉴定的培养基种类很多。以前，都由实验室自配，现在已有成品供应。无论成品培养基还是自制培养基，其质量好坏直接影响微生物检验结果的准确性，因此必须对培养基作以下三方面质控。
1 ．一般性状
培养基的一般性状包括外观、厚度、 pH 值等。刚配制的液体培养基，其外观应透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求。新鲜的固体培养基应具有特定的颜色，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀，一般厚度在 3mm ，但 MH 平板的厚度不得小于 4mm 。斜面的长度不得超过试管长度的 2 ／ 3 。应经常观察贮存培养基的质量是否合格。若试管内液体培养基液面降低，表明水分蒸发，培养基浓缩。当固体培养基发生颜色改变，表面干燥，出现裂纹或边缘的琼脂与平板或试管分离时，应不再使用。培养基的 pH 是细菌生长的重要条件之一，一般而言合格培养基的 pH 应在规定值上下 0.2 的范围内。
2 ．无菌试验
新制备的培养基要按批号随机抽取一定数量的样品作无菌试验。对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基，抽样后放 35 ℃ ± 1 ℃ 温箱培养 24-48h ；灭菌后经无菌操作分装的液体培养基要全部放入 35 ℃ ± 1 ℃ 温箱内培养 24h ；对有些无需高压灭菌只需煮沸消毒的选择性培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养 24h ：上述试验证实无细菌生长时才算合格。若有细菌生长，说明培养基制备过程中已受杂菌污染，除了寻找原因外，应不再使用。
3 ．细菌生长试验
所有的培养基在使用前除了做无菌试验外还必须做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。要用已知的标准菌株按照 NCCLS 推荐的方法作质控。质控所需的标准菌株分 2 种：一种是已知的可在某种培养基上生长并产生典型生物学性状的，对培养基中的某种物质产生阳性反应的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生阴性生化反应的菌株。表 2 列出 10 种常用固体培养基的质量鉴定标准及所需标准菌株。
无论是厂家的成品培养基还是实验室自制的培养基，都应经过上述三方面的检验才能证实其质量是否合格。厂家应将所做的试验内容形成书面的质量鉴定送交客户保存。实验室自行配制过程中应对上述鉴定内容有明确记载。此外还应对培养基配制原料的性状、批号、失效期以及配制过程各个环节的操作形成记录。表 2 12 种常用培养基的质量鉴定
表 2 12 种常用培养基的质量鉴定
培养基名称 | 质控菌株 | ATCC | 鉴定标准 |
血平板 | 金黄色葡萄球菌 | 25923 | 中度到大量生长 |
巧克力平板 | 流感嗜血杆菌 | 10211 | 生长 |
伊红美蓝平板 | 鼠伤寒沙门菌 | 14028 | 生长，无色到琥珀色菌落 |
麦康凯平板 | 大肠埃希菌 | 25922 | 生长，红色菌落 |
SS 平板 | 鼠伤寒沙门菌 | 14028 | 生长，无色菌落，有或无黑心 |
TCBS 平板 | 霍乱弧菌 | 9459 | 生长，黄色菌落 |
营养琼脂平板 | 福氏志贺菌 | 12022 | 中度到大量生长 |
罗氏培养基 | 结核分枝杆菌 H37Rａ | 25177 | 生长 |
淋病选择性 | 淋病奈瑟菌 | 43096 | 生长 |
五 . 试剂质控
临床微生物实验室常用的试剂包括染色液、诊断血清以及各种生化反应试剂等。
1. 染色液质控
细菌室最常用的染色液是革兰染色液和抗酸染色液。对自制的染色液，要求将整个配制过程的操作步骤形成记录并保存。配好的染色液应贴上写有染色液名称、配制日期、配制人的标签。初次使用时必须用革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌标准株作质量鉴定，以证实染色液配制无误。商品化染色液应对品牌、试剂名称、批号、存放条件、失效期。厂家应向客户提供染色液鉴定的质量保证书。按照 CLIA88 的规定，染色液应每周作一次质量控制。用金黄色葡萄球菌 (ATCC25923) 。大肠埃希菌 (ATCC 25922) 作革兰染色液的室内质控。用结核分枝杆菌 H37Ra(ATCC 25177) 对抗酸染色液进行质量鉴定。过期的染色液应不再使用。
2. 常用生化试剂的质控
随着细菌鉴定仪和快速微量生化鉴定板条的普及，临床微生物检验常用的生化试剂种类日趋减少，对这些试剂的质控要求见表 3 。此外应注意在用试剂在贮存时的避光、冷藏等要求，保证试剂的稳定性。不要使用过期的试剂。
3. 诊断血清的质控
诊断血清是一种重要的细菌鉴定的试剂，应从有资质的生产单位购买。验收时必须看清生产批号、血清效价、透明度与色泽。初次使用时应注意：工作浓度并与原用的诊断血清对照比较后再用于病人样品的测试。试验中应注意无菌操作，避免细菌污染。要经常检查贮存在 4 ℃ 冰箱中的各种血清，若发现混浊，出现絮状，应停止使用。为保证血清凝集反应结果准确，应每 3 个月对血清进行一次质控。不要使用过期的血清。
表 3 常用试剂的质量鉴定
试剂名称 | 阳性对照菌种 | 阴性对照菌种 | 监控频率 |
凝固酶血浆 | 金黄色葡萄球菌 | 表皮葡萄球菌 | 每天 |
杆菌肽 | A 群链球菌 | B 群链球菌 | 每周 |
Optochin 纸片 | 肺炎链球菌 | 每周 | |
10% 去氧胆酸钠 | 肺炎链球菌 | 每周 | |
三氯化铁 | B 群链球菌 | A 群链球菌 | 每次 |
过氧化氢 | 金黄金葡萄球菌 | A 群链球菌 | 每天 |
氧化酶 | 铜绿假单胞菌 | 大肠埃希菌 | 每天 |
甲基红试剂 | 大肠埃希菌 | 产气肠杆菌 | 每周 |
VP 试剂 | 产气肠杆菌 | 大肠埃希菌 | 每周 |
三氯化铁 | 奇异变形杆菌 | 大肠埃希菌 | 每周 |
“ X ”因子条状物 | 嗜沫嗜血杆菌 | 副流感嗜血杆菌 | 每周 |
“ V ”因子条状物 | 副流感嗜血杆菌 | 流感嗜血杆菌 | 每周 |
“ X+V ”因子条状物 | 流感嗜血杆菌 | 每周 | |
芽管血清 | 白色念珠菌 | 热带念珠菌 | 每次 |
六、抗微生物药物敏感试验的质控
药物敏感试验是临床微生物检验的重要步骤之一。其结果正确与否涉及治疗效果的好坏，病人住院时间的长短及其对服务质量是否满意。常用的试验方法有纸片法和稀释法。影响药敏试验的因素很多，如 0.5 号麦氏浊度标准管未摇匀或变质；接种的菌悬液太淡或太浓；纸片在取用或贮存的过程中失效； MH 培养基的质量不合格；平板孵育的时间、温度、气体偏离标准；操作人员的技术不够熟练等，这些影响因素均可通过药敏试验室内质控结果发现问题。
药敏试验的室内质控开始时必须建立一个质控系统。在满足上述条件后，用各种药物与标准菌株配成不同组合，同一组合测连续 30 d 抑菌圈 ( 纸片法 ) 直径或 MIC 值 ( 稀释法 ) 。在 30 个数据中只能允许 3 个数据失控。这时可将每日质控改为每周质控，，每周质控时，若有一个数据失控，应立即查找原因。找到原因后连续做 5 d 质控，若 5 d 数据均在控，说明原因已找到，可改为每周质控；若连续 5 d 数据中出现一个数据失控说明尚未找到真正的原因，应继续查找。在恢复每周质控前仍应有连续 30 d 质控数据支持。
质控系统包括： (1) 经过正规培训，掌握药敏试验操作方法的人员； (2) 要有标准操作规程，其中包括药敏试验方法、标准菌株种类及应用、药敏试验的质控方法及允许范围、药物种类选择与判断标准等； (3) 有试验所需的质控菌株 ( 药物敏感试验中所需标准菌株名称与实际应用见表 4) ； (4) 使用质量合格的消耗性检验材料； (5) 仪器设备运转正常控制标准在允许范围内。
质控系统健全后即可对外作相应检验。一旦发现药敏质控试验数据失控时，不应对外发药敏试验报告。此外，在更换药敏纸片、药敏试验板条、 MH 培养基、 0.5 单位麦氏比浊标准管的批号时应作室内质控。在能力比对试验中，检测待检菌药物敏感性的同时应作质控试验。
表 4 NCCLS 的 M2-A6 与 M7-A4 文件中推荐的质控菌株
菌名 | 标准菌株编号 | 用途 | |
大肠埃希菌 | ATCC | 25922 | 用于肠杆菌科细菌药敏试验的质控 |
大肠埃希菌 | ATCC | 35218 | 用于β - 内酰胺酶抑制剂复合药的质控 |
金黄色葡萄球菌 | ATCC | 25923 | 用于葡萄球菌属或肠球菌属细菌药敏试验（纸片法）的质控 |
金黄色葡萄球菌 | ATCC | 29213 | 用于葡萄球菌属或肠球菌属细菌药敏试验（稀释法）的质控 |
铜绿假单胞菌 | ATCC | 27853 | 用于铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌的药敏试验的质控；测试 MH 平板中二价阳离子对氨基糖苷类和四环素针对铜绿假单胞菌的抑菌效果 |
粪肠球菌 | ATCC | 29212 | 用于监测 MH 培养基中胞腺嘧啶核苷、胸腺嘧啶对磺胺类和甲氧苄啶的抑菌效果；用于高含量氨基糖苷类纸片的质控 |
流感嗜血杆菌 | ATCC | 49247 | 用于流感嗜血杆菌属细菌药敏试验的质控 |
流感嗜血杆菌 | ATCC | 49766 | 用于流感嗜血杆菌属细菌药敏试验的质控 |
淋病奈瑟菌 | ATCC | 49266 | 用于淋病奈瑟菌药敏试验的质控 |
肺炎链球菌 | ATCC | 49619 | 用于肺炎链球菌药敏试验的质控 |
如对本文感兴趣，请参阅《临床检验及实验室设备》2005年6月第七卷第2期
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