渗透压仪的临床应用（五）

尿量减少

　　尿量的减少可以是由于肾脏本身的问题或者身体在试图保留水和电解质所致。在大多数情况下，因肾脏疾病引起的急性尿量减少是由于急性肾小管的损伤所致（急性肾小管坏死，即ATN，药物、毒素或血流量减少所致的肾小管细胞坏死；或组织间肾小球炎；药物引起的炎症）。

　　当肾小管损伤时，尿液的重量渗透摩尔浓度接近于血浆的浓度（约290mosmo/kg），自由水清除率接近零。然而，许多医学和临床病理学教科书都讨论了尿液电解质和尿钠排泄分量的检测，在ATN病人中，自由水清除率较钠检测平均要早一天发现异常。实际上，钠排泄通常在ATN发作后2-3天内维持在低水平。

　　如果尿量减少是因肾脏血流量减少所致，身体则会试图保留水和钠以减少血流量的进一步减少。在这种情形下，尿液的重量渗透摩尔浓度将会极度增高（而实际上钠的排泄通常在ATN发作后2-3天内维持在低水平）。尿液重量渗透摩尔浓度和电解质的升高有助于怀疑有ADH异常分泌的病人的评估，这种病人有高尿液重量渗透摩尔浓度的倾向，而且在禁水过程中渗透摩尔浓度不会正常的升高，在摄水后又不会下降。这种动态试验观察对于临床是诊断非常必要的。

尿液酸化的评估

　　正常情况下，由肾脏排泄的主要酸性物质是NH4+。在一些肾脏疾病中，肾脏不能最大程度地排酸或重吸收碳酸氢根；这类肾功能不全统称为肾小管酸中毒（renal tubular acidosis）。这种病人对氨离子的排泄减少。由于不容易直接测量氨，所以有人提出了一些间接的测量法。其中最为准确的一种方法是尿渗透间隙的计算，尿液渗透间隙由以下公式表达：

　　重量渗透摩尔浓度实例　— 【2 x　（Na+　+　K+）　+　尿素　+　葡萄糖 】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　———　　———
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2.8　　　　18

粪便重量渗透摩尔浓度：

　　粪便重量渗透摩尔浓度的检测有时对于腹泻病人的评估是非常有用的。在正常粪便中，大多数小分子物质被重吸收了（电解质除外），所以粪便中的大多数渗透活性物质来源于电解质。粪便的渗透间隙是指测量的重量渗透摩尔浓度与计算的重量渗透摩尔浓度（其定义是粪便中的Na与K离子之和乘以2）之差，或者更准确的说，是血清重量渗透摩尔浓度。

从渗透型腹泻中分离分泌物

渗透型腹泻

·存在未被吸收的溶质
·滥用通便剂、吸收不良

分泌型腹泻

·毒素对肠粘膜的损害（炎症、感染、药物）

　　大多数的腹泻是因感染或细菌毒素所引起，可在短时间内恢复正常。粪便重量渗透摩尔浓度对于这类病人作用不大。如果腹泻持续时间大于1周而粪便培养是阴性的话，腹泻的原因就比较难确定。胃肠专家将腹泻描述成两种类型：渗透型腹泻和分泌型腹泻。在渗透型腹泻中，一些未被吸收的物质存在于粪便中，阻止了水的正常吸收（如通便剂的工作原理）。在这类病人中，典型的表现是重量渗透摩尔浓度大于50mosm/kg。渗透型腹泻可见于通便剂使用过量的病人当中，也可见于营养性吸收不良的病人。

　　如果有内源性肠粘膜损伤，引起水和电解质的吸收障碍，那么就会发生分泌型腹泻，这常见于那些机肠道机械性疾病，如炎症、肿瘤和血流量的减少。

　　在测量粪便重量渗透摩尔浓度时的一个重要考虑因素是细菌在代谢过程中会产生渗透活性物质，因此粪便重量渗透摩尔浓度的测量必须在样品收集后30分钟内完成，或者在分析前将样品存放在冰箱中。

美国先进公司（Advanced Instrument）渗透压仪的临床应用(4)

Ⅴ.渗透摩尔浓度临床病例讨论

病例1——可能性的摄入性中毒

　　男性白人，43岁，有抑郁病史，家人在睡房发现其大量酗酒，最后家人将其送到急诊室就医。就诊时神志不清，在后来数小时里一直处于昏迷状态。急诊化验结果显示葡萄糖115mg/dL，BUN 9mg/dL，Na 145mmol/L，K 4.2mmol/L，Cl 112mmol/L，CO2 7mmol/L，血清重量渗透摩尔浓度383mosm/kg，血乙醇阴性。动脉血气分析结果：pH7.12，pCO2 34mmHg。尿液毒理分析实验结果显示血清挥发性物质阴性。计算了其血清重量渗透摩尔浓度和渗透间隙。在血清挥发性物质阴性、血乙醇阴性和尿毒理检查阴性的情况下。血清重量渗透摩尔浓度有何临床意义？

讨论

　　最初的实验结果提示存在着阴离子间隙26mmol/L，以及渗透间隙大于80，后者并非由乙醇所引起。这相对局限了对该病历的鉴别诊断，由中毒而引起的昏迷的临床表现更进一步局限了临床的鉴别诊断，提示摄入酒精或乙二醇的可能性。用太空尖端气相色谱进行的血液挥发性物质的筛选精确地测量了以下物质，酮体和酒精，但却不能检测到挥发极小的乙二醇。同样，毒理实验室筛选分析的是可用非极化性溶剂抽提的物质，但一些高度极化性物质，如酒精，乙二醇和鸦片葡糖酸却不能测到。实验室最重要的一点是要提供有关所有怀疑的毒素的信息，虽然尽管使用了尖端色谱仪和气相质谱仪对血液和尿液进行所谓的“筛选”试验，但还是使某些物质诸如重金属和乙二醇漏检。在此病例中，立即检测重量渗透摩尔浓度引起怀疑该病人是乙烯、丙二醇甘油或甲醇中毒，尽管在此之前挥发性物质的化验报告或毒理筛选试验报告已经发出。

　　大多数实验室都有的一些辅助试验能帮助缩小鉴别诊断的范围。丙二醇甘油的毒性最常发生的是住院病人的肾功能不全，因为此物质是作为许多药物的溶剂来使用，正常情况下是由肾脏排泄。个别案例可见于食物中毒或一些不明来源的中毒。丙二醇甘油的主要代谢产物是乳酸，后者在中毒病例中可见明显升高。乙烯甘油存在于防冻剂中，中毒通常是因蓄意造成，但是，有时它可污染禁用的“月光”白酒。它可代谢生成乙醛酸和草酸，可进行尿液草酸钙结晶的检查，如果发现草酸钙单水结晶中度升高，这种椭圆型的结晶可与比较典型的“信封”型草酸钙二水结晶鉴别开，是乙烯甘油中毒的较典型的特征。收集了做乙烯甘油分析的样品后，病人开始了乙醇点滴，补充碳酸，并进行透析（这类中毒的标准疗法）。大约4小时后，病人恢复意识，并确认在入院前，因其家属收走所有的酒而会摄入prostone防冻剂以试图灌醉自己。大约3小时后，乙烯甘油的化验结果出来了，浓度为500mg/dL，远远超出致死水平。病人继续透析12小时，直至其渗透间隙下降到零为止。

　　这个病例中，重量渗透摩尔浓度帮助了诊断，并提供了一个治疗方案。立即的怀疑诊断使得病人获得恰当的治疗，恢复迅速，且未发生肾、肺或心脏的损害。病人三天后出院。由于渗透摩尔浓度结果能够即时提供，因此它对于那些摄入致死毒物者是一项最快及最佳的筛选试验。