患者，女，37岁，45kg,因左眼视力只有光感，头痛剧烈1个月于2014年6月20日入院。患者于9个月前在当地医院行MRI检查示“鞍区占位”，住院行经鼻蝶占位切除术，术后病理为“颅咽管瘤”，术后仍间断头痛，视力仍持续下降，复查示占位逐渐增大，1个月前左眼视力只有光感，头痛剧烈。

来我院后体格检查示:神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左眼直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，右眼直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝，视力粗测右眼视力较差，左眼视物黑影。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理反射阴性。螺旋CT示:蝶窦、鞍区及鞍上区可见一团块状混杂密度影，最大横径约50mm，其相邻蝶骨骨质破坏，呈膨胀型改变。余脑实质内未见明显异常征象。患者一般情况可，张口度3横指，Mallampati分级为I级，术前呼吸道评估不存在气管插管困难。

麻醉及手术经过:患者入室后常规监测生命体征及脑电双频指数，足背动脉穿刺置管，吸氧诱导平稳，气管插管顺利，颈内静脉穿刺顺利。常规鼻孔消毒、铺巾。右侧鼻孔近骨性鼻中隔切开鼻黏膜，分离两侧骨性鼻孔两侧黏膜，插入鼻中隔分离器，见骨性鼻中隔受破坏，咬除骨性鼻中隔，即见灰白色肿瘤，肿瘤质韧，血运丰富，沿不同方向将肿瘤分块刮除，术后病理检查报告为脊索瘤。术中出血量2200mL，输入红细胞6U，血浆800mL，补充羟乙基淀粉液1500mL，乳酸钠林格液4000mL，尿量2000mL，泵入多巴胺及去氧肾上腺素维持血压基本稳定。手术时长5h，术毕用明胶海绵反复压迫止血，并用明胶海绵填塞蝶窦及鼻孔。

待患者自主呼吸恢复，脱氧5minSpO2仍能维持98%后拔除气管导管。继续观察患者，发现患者出现颈部软组织吸气性下陷，且该情况逐渐加重，听诊双肺闻及喘鸣音。遂考虑再次气管插管，待置入喉镜后发现口腔内有很多异物，用吸引器吸出后发现异物为明胶海绵，用吸引器将所有的异物全部吸出，大约有半捧。喉镜下再次置入气管导管，静脉滴注氢化可的松200mg，带管安返病房。

讨论

脊索瘤是一种低度恶性骨肿瘤，发病率约为0.08/10万，颅内脊索瘤以斜坡部位发生率最高，Mefty等报道颅内脊索瘤累及斜坡的发生率为93%，通常位于中上斜坡，而且可向上下、前后、左右各个方向侵袭性生长，对于局限于鞍区或中上斜坡及向鼻旁窦方向侵袭生长的颅底脊索瘤，经蝶窦入路可以很好地显露病变，魏少波等认为，经蝶入路可以切除大多数脊索瘤，最适宜切除体积不甚大，病变主要位于中上斜坡、大部在硬膜外，生长到蝶窦、鼻腔的肿瘤，该入路切除病变操作安全、省时，术后并发症少，患者恢复良好，因此本病例选用该入路。

全麻气管插管患者麻醉恢复期清醒后，由于气管导管、吸痰、伤口疼痛、对手术室环境的恐惧等的不良刺激，患者很容易烦躁，产生其他并发症的机会增多，如伤口出血、脑血管意外等。在麻醉恢复期诸多意外中，以气管拔管时最具危险，提倡在患者运动功能有一定程度恢复、自主呼吸恢复满意，但仍残存一定麻醉作用的早期拔管，可以减轻剧烈的咳嗽反射，避免过度的交感兴奋，以减轻上述并发症的发生，考虑到这些并发症，本病例选择在患者自主呼吸恢复满意，意识尚未恢复时拔除气管导管。但是基于经蝶入路在呼吸道内操作，而且手术部位较深，解剖结构复杂，有一定程度的出血，术后需要充分止血并填塞止血物于蝶窦及鼻腔，随着患者的自主呼吸，这些填塞物易于被吸入口腔内引起呼吸道梗阻，因此提倡经蝶切除斜坡脊索瘤的患者在意识完全清醒，咳嗽、吞咽等保护反射完全恢复时拔除气管导管更为妥当。