体外受精-胚胎移植术后宫内孕合并输卵管残端妊娠破裂超声表现病例分析

孕妇32岁，孕2（均为异位妊娠）产0。因“停经39 d，突发下腹痛3 h”就诊。平时月经规律，量中等，无痛经，继往因“异位妊娠”行“双侧输卵管切除术”。20 d前于上级医院行体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）植入两胎。

妇科检查：外阴正常，已婚未产式；宫颈光滑，无举痛；子宫体前位，略增大，质中，形态规则，子宫活动度一般，轻压痛；于子宫右后方触及一大小约8 cm×5 cm包块，境界清，有压痛，活动度欠佳，左侧未及异常。

超声检查：子宫前位，宫腔内可见15 mm×9 mm孕囊，囊内见卵黄囊；子宫右侧紧贴宫角见一大小约85 mm×50 mm×35 mm的混合性包块，其内见6 mm×4 mm的无回声，并隐见卵黄囊（图1），彩色多普勒示周边见条状血流信号；双卵巢形态大小正常；子宫直肠窝可见深约4.5 cm积液，透声差。

超声提示：宫内孕合并右侧输卵管残端妊娠可能伴盆腔积液。化验血β-hCG19763 IU/L，孕酮34.37 μg/L，血红蛋白97.0 g/L。后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血。临床拟诊“IVF-ET后宫内合并孕宫外孕破裂”，行急诊剖腹探查术。

术中见：子宫前屈，孕7周大小，双卵巢正常，均无破裂及出血，双输卵管缺如；右输卵管残端见一9 cm×6 cm包块，位于圆韧带外侧并向外突起，表面见直径1.5 crn的绒毛及1 cm破裂口并见活动性出血，盆腹腔内暗红色积血约1 000 ml，血块约300 g。遂行“右侧输卵管残端妊娠清除术+右侧宫角部修补术”。

术后病理：（右侧宫角及输卵管残端）绒毛组织。术后1周超声示胚胎发育良好，随访至足月顺产一健康男婴。

讨论

宫内外同时妊娠（heterotopic pregnancy，HP）在自然妊娠情况下发生率约为1：（10 000～30 000），但随着辅助生育技术的发展其发生率上升到1：100。输卵管切除术后残端发生的妊娠实为间质部妊娠，位于圆韧带外侧，临床上极其少见，其发病原因可能有：①输卵管残端瘘管的形成；②精子或受精卵游走；③助孕技术，由于植入胚胎时可能刺激内膜引起子宫收缩，加上体液的渗透，另外在排卵后2～3 d，内纤毛的运动是朝输卵管方向的，而胚胎植入官腔的前3～5 d尚未着床，加上IVF-ET患者缺乏正常功能的残余输卵管从而导致输卵管残端妊娠的发生。

该例继往有双侧输卵管切除史，行IVF-ET宫内植入两胎。由于输卵管切除后残端瘘的形成可能致肌层缺乏完整性，加上该处血供丰富，一旦发生妊娠易早期破裂引起大出血危及患者生命，因此，早期诊治是避免严重并发症的关键。超声是目前诊断该病的重要手段，该例术前超声明确诊断，患者停经39 d发生破裂，术中证实盆腹腔内积血约1 000 ml，血块约300 g，术后随访宫内孕发育正常直至足月正常分娩。综上，对于有输卵管切除史行IVF-ET者，超声检查时于官腔内发现妊娠囊还应仔细扫查双侧附件，警惕合并输卵管残端妊娠的可能。