2型糖尿病药物治疗进展
根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者，而中国糖尿病患病人数已跃居世界第一，根据最新的流行病学调查，我国糖尿病发病率为11.6%，糖尿病作为一种慢性多发疾病逐渐成为全球关注的重点公共卫生问题，2型糖尿病占90%左右，下面将阐述2型糖尿病阐述治疗进展，包括口服药物治疗，尤其是新型降糖药物和胰岛素。
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1. 口服药物
1.1 双胍类
双胍类目前使用最广泛的口服降糖药物，目前主要是二甲双胍，二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善胰岛素抵抗而降低血糖，临床用于单纯饮食和运动控制不佳的首选药，也是多国临床和国际糖尿病组织推荐的首选口服降糖药，可于其他降糖药搭配，可用于启用胰岛素患者，减少胰岛素用量，并增加降糖效果。
单纯使用二甲双胍不易引发低血糖，可降低糖化血红蛋白1.0%~1.5%，同时二甲双胍还具有明确的心血管保护和降低非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者转氨酶的作用，张秋梅等对2型糖尿病合并NAFLD患者采取二甲双胍治疗后，肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善，二甲双胍主要副作用是胃肠道反应，如无禁忌证（肾功能不全，酮症酸中毒肝功能不全等），应一直保留在口服药物治疗方案中。
1.2 促泌剂
促泌剂包括磺脲类和氯茴丙酸类，磺脲类目前主要包括格列喹酮，格列齐特，格列美脲等，其作用机制是通过刺激胰岛β细胞，增加体内胰岛素水平从而降糖。部分磺脲类药物可增加胰岛素敏感性，减少肝糖原输出。可降低糖化血红蛋白1.0%~1.5%，副作用为低血糖，在与胰岛素合用时增加低血糖风险，尤其是老年患者。氯茴丙酸类包括瑞格列奈，那格列奈，米格列奈，作用机制是通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖，更适合我国以餐后血糖高的临床特点，可降低糖化血红蛋白0.5%~1.5%。有学者临床对比瑞格列奈联合二甲双胍疗效优于磺脲类促泌剂，瑞格列奈可以用于糖尿病肾脏病终末期患者。
1.3 α-糖苷酶抑制剂
我国上市的包括阿卡波糖，伏格列波糖，通过抑制碳水化合物在小肠上部吸收而抑制血糖。适合以糖水化合物为主的患者，平均可降低糖化血红蛋白0.5%，杨文英等牵头的March研究，证实阿卡波糖对于糖化血红白和减重效果非劣于二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂不良反应是胃肠道反应，比如腹胀，排气等。
1.4 增敏剂
目前主要临床主要使用的是吡咯列酮和罗格列酮，作用机制为是通过改善脂肪细胞的胰岛素敏感性来降低胰岛素抵抗（IR）的，是一种强力的激动剂，可降低糖化血红蛋白1.0%~1.5%，罗格列酮因增加心血管事件风险被欧洲以及美国食品药品监督管理局（FDA）临床限制使用，朱军辉等在临床研究中证实，吡格列酮对比二甲双胍，更加明显的减轻了胰岛素抵抗。
1.5 DPP-4抑制剂
第一个问世的DPP-4抑制剂是西格列汀，现在在我国上市的DPP-4包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀，其作用机制为减弱DPP-4活性，减少GLP-1分解，从而降低2型糖尿病患者空腹及餐后血糖，此类药品在各大指南中地位不断攀升。DPP-4降低糖化约0.4%~0.9%，利格列汀可用于糖尿病终末期肾脏病，无须减少剂量。沙格列汀具有降低尿蛋白作用，可能与减轻机体炎性反应，降低氧化应激水平有关。DPP-4还具有降压、降脂、抗动脉粥样硬化及改善心功能作用。DPP-4并不增加心衰风险，学者Rury Holman，MB，Ch B主导的TECOS研究，证实西格列汀与安慰剂表现出非劣性，DPP-4联合二甲双胍的混合剂型也陆续上市，降糖效果更佳。
1.6 SGLT-2抑制剂
钠-葡萄糖转运通道酶抑制剂，是一种全新靶点的降糖药物，通过选择性阻断肾脏对葡萄糖的重吸收，尿液排出多余的葡萄糖而达到降低血糖的作用，糖化血红蛋白降幅可达0.5%~1.5%，不通过胰岛素途径，低血糖风险低。同样，此类药物还具有利尿温和降压，减重等作用，一项meta分析对比了当与二甲双胍联用辅助降糖时，SGLT-2在减重，降压，降低糖化上优于DPP-4，SØREN LUND教授进行了关于恩格列净临床研究的荟萃分析，结果发现恩格列净不会增加患者DKA风险，且恩格列净能降低糖尿病心血管死亡风险，目前此类产品在欧美上市，包括坎格列净、恩格列净、伊格列净、达格列净等。
2. 肠促胰素
2.1 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）
GLP-1是通过激动GLP-1受体而发挥作用，激发胰岛β功能，抑制胰高血糖素，延缓胃排空，具有中枢性抑制食欲，保护胰岛β细胞，适合肥胖型2型糖尿病患者，我国上市的是两种注射剂型，为艾塞纳肽和利拉鲁肽。孙建国进行临床观察对比研究，艾塞纳肽在降脂，降糖以及安全性优于对比组。著名的leader研究证实，利拉鲁肽是继二甲双胍，恩格列净之后，第三个使糖尿病患者心血管获益的降糖药物。GLP-1禁用于甲状腺髓样癌患者以及2型多发性内分泌综合征患者。
2.2 胰岛素
胰岛素是目前最有效的降糖药物，里程碑式的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究证实，随着2型糖尿病患者病程进展，胰岛β细胞功能逐渐减退。使用胰岛素可以降低急性并发症风险，并且延缓慢性并发症发病率。中国最新糖尿病指南建议，2型糖尿病患者服用多种口服药物，糖化仍大于7%，或者初发患者糖化高于9%，或空腹血糖（FPG）高于11.1 mmol/L，应及时使用胰岛素强化治疗。目前胰岛素分为，速效胰岛素，预混胰岛素，基础胰岛素。纪立农教授的一项临床分析表明：不同胰岛素对于2型糖尿病患者全因死亡风险并无差异，对于老年患者，基础胰岛素体现出更低的低血糖风险，甘精胰岛素联合口服药物较NPH联合口服药物不仅达标率高而且低血糖分险小。
随着对于糖尿病的病理逐步探索，降糖药物种类会更多，体现安全，有效，较少的副作用，糖尿病治疗更需要个体化，降糖的同时更需关注血脂、血压以及不良生活方式的干预，使糖尿病患者获益更多。
