凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者行子宫下段剖宫产术的麻醉管理

2008年—2014年中国剖宫产率年均升高1%，2014年全国剖宫产率为34.9%。北京大学第一医院妇产科回顾性研究表明凶险性前置胎盘的发生率由2008年的0.91‰（3/3298）逐年上升到2014年的3.08‰（17/5514），呈逐年上升趋势。随着剖宫产率不断上升、2次及2次以上剖宫产明显增多、各类微创手术的广泛应用、人工流产和药物流产量增加、高龄患者增多等，胎盘植入的发生也呈上升趋势，其发生率为（0.1～2.3）/1000次分娩，其中穿透性胎盘植入的发生率约为0.03/1000次分娩。

凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入常引起严重的大出血，并继发休克、凝血功能障碍，子宫切除率高达90%以上，产后平均出血量达5000ml。该类患者最常采取剖宫产术，胎盘植入的血窦呈开放状态，在剥离植入部分胎盘过程中出血量多、迅速，短时间内患者即可进入失血性休克状态，约90%的患者在剖宫产术中出血量超过3000ml，10%的患者出血甚至高达10000ml以上。严重威胁母婴安全，因此围术期的麻醉处理尤为重要。

2019年10月，笔者所在科对1例凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者在椎管内+全身麻醉下行急诊剖宫产术，围术期急性大量出血，引发失血性休克，经积极抢救母婴结局良好。现报告如下。

1.临床资料

患者，38岁，身高158cm，体重87kg，既往体健。2013、2016年先后因“臀位”“瘢痕子宫”行两次剖宫产术。此次因孕33+5周，见红2h于2019-10-21入院。入院后给予促胎儿肺成熟及保胎治疗。术前超声提示：前置胎盘（边缘性），胎盘血池。2019-10-24-0：30突发产前出血，量约200ml，拟急诊行子宫下段剖宫产术。术前常规检查WBC：13.37×109/L，Hb：102g/L，PLT：223×109/L；PT：12.4s，PT活动度：78.7%，INR：1.03，APTT：30.8s，TT：15s，FIB：3.631g/L，D-二聚体：3.98mg/L。术前按一般常规备血。禁饮食时间充分，留置导尿管。

入室后监测无创袖带血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。HR：98次/min，BP：130/71mmHg，SpO2：98%。术前左上肢开放18G静脉通路，常规备阿托品、麻黄碱等血管活性药。准备完毕，患者右侧卧位，选择L2～3间隙穿刺，留置硬膜外导管，头侧置管3cm。通过硬膜外导管给予试验量2%利多卡因5ml，观察5min，无特殊，给予（1∶0.375）利多卡因罗哌卡因混合液15ml。继续补充晶体液，麻醉平面满足手术要求后即行手术。行剖宫产术时BP112/54mmHg，HR92次/min。开腹后洗手探查：子宫增大如孕月，胎盘覆盖并穿透子宫前壁肌层，到达浆膜层，下段部分侵及膀胱（图1）。

以头位快速娩出胎儿，Apgar评分1min10分，胎儿体重2350g。子宫下段血管充盈异常，胎盘植入面积大，10min内出血达3000ml。紧急备血8U、新鲜冰冻血浆1000ml。BP降至64/28mmHg，HR51次/min，给予麻黄碱20mg，加快输液速度，右上肢再次开放18G静脉并输注羟乙基淀粉，BP升至84/45mmHg，HR98次/min。泵注多巴胺BP升至120/67mmHg，HR111次/min。拟行次全子宫切除术及请泌尿外科医师行膀胱修补术。遂改全身麻醉。

静脉给予咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg诱导，置入喉罩（I-gel4#）。紧急行左桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压（ABP）及超声引导下行颈内静脉穿刺置管。出血量持续增加，20min出血量达7000ml，ABP低至55/34mmHg，HR160次/min。给予肾上腺素40μg静注，并泵注肾上腺素。

继续快速输血补液，ABP维持在80/60mmHg以上，HR160～169次/min。30min内输注乳酸钠林格液2000ml、羟乙基淀粉1000ml、红细胞8U、新鲜冰冻血浆1000ml，心率降至160次/min以下，并且逐步下降，ABP维持在100/60mmHg以上，血管活性药用量逐步减少，继续快速输注晶体液，再次红细胞8U、新鲜冰冻血浆1400ml、冷沉淀10U快速输注，手术进行至155min以后生命体征趋于稳定，停止应用血管活性药物，静注呋塞米20mg，硬膜外追加（1∶0.375）利多卡因罗哌卡因混合液5ml。并静注咪达唑仑2mg、罗库溴铵25mg，吸入1%七氟烷、丙泊酚100mg/h泵注维持麻醉。

有创动脉压在110/60mmHg以上、心率120次/min以内。术中出血量约9000ml，尿量2500ml。输注晶体液4900ml，胶体液1000ml，红细胞16U，血浆2400ml，冷沉淀10U。根据血气分析结果先后给予5%碳酸氢钠注射液400ml，静注葡萄糖酸钙5g。术毕5min患者苏醒，有创动脉血压120/70mmHg以上、心率90～100次/min，意识清楚，麻醉平面T12～S5，镇痛充分，无寒战等并发症，引流量少，遂拔除喉罩，安返病房。术后回访相关检查结果见表1，病理示：（子宫）符合胎盘植入（图2）。