C臂机引导下脊硬穿刺用于驼背脊柱严重侧弯的麻醉病...

目前，随着我国老龄化加剧，需要接受手术和麻醉的患者数量逐年上升。高龄患者同时合并心、肺、脑等部位的基础疾病，手术时对麻醉的需求度较高。不同麻醉药物和麻醉方式对老年手术患者术后的认知功能会产生不同的影响。目前对于老年下腹部手术，推荐气管内麻醉复合椎管内麻醉，但脊柱会随着年龄的增长，骨质增生严重，韧带钙化，脊柱畸形，给脊硬穿刺带来严重的困难。现报道脊硬穿刺困难，后在C臂机透视定位引导下穿刺成功的老年患者1例。

1.临床资料

1.1　简要病史　

患者，男，86岁。身高165 cm，体重55kg。因右骨折">股骨颈骨折，拟在脊硬联合麻醉辅助喉罩全身麻醉下行闭合复位、空心钉内固定手术。患者既往有高血压，脑卒中后左侧肢体偏瘫后遗症。

查体：神志意识清，言语不清不能对答，精神状态差，营养差，消瘦。雾化吸入状态。体温37.9℃，双肺听诊有湿啰音。头颈部僵硬不能平躺，驼背，脊柱严重侧弯，腰椎节段椎体前凸，无法扪及棘突间隙。心电图示房早，心率变异指数SDNN　49。胸部X线片示双肺下叶炎症，两下肺部分不张。麻醉评估：美国麻醉师协会（ASA）Ⅳ级，高危患者麻醉对象。已预计脊硬穿刺定位困难。

1.2　麻醉经过　

患者入室后，建立深静脉通道，连续监测心率、脉搏，无创血压，脉搏血氧饱和度（SPO2）后，将患者置于脊硬麻醉穿刺体位（左侧屈曲卧位），先用1根克氏针固定于脊柱水平中线上，再另外选用1根克氏针固定在第1根克氏针之上约3 cm。然后使用Zihm8000型号C臂机正位透视显示脊柱弯曲情况（图1），根据记号笔标记脊柱弯曲方向，在C臂机透视定位指导下，朝弯曲方向，定位L2～3、L3～4间隙，使用一次性脊硬麻醉穿刺包，先用1%利多卡因局部麻醉，再用7号针头行局部麻醉，同时逐一探查棘突间隙（在脊柱轴线能穿刺入内则为棘突间隙）。

采用以往老年患者椎管内麻醉常规用的旁正中穿刺法，在棘突间隙中点旁开0.5～1.0 cm 进针，穿刺针与皮肤呈70°～75°角，朝7号针穿刺定位方向进针行硬膜外穿刺，阻力消失。确认进入硬膜外腔后，置入腰麻针无突破，且无脑脊液流出。拔出穿刺针改正中法，行硬膜外穿刺成功，再用针内针行脊麻穿刺，脑脊液缓缓流出，穿刺成功，给予腰麻剂量0.5%等比重布比卡因3mg，推药时间10s。置入硬膜外导管，立即平卧。平面控制在T8。　

患者摆放好手术下肢牵引体位后，行静脉辅助麻醉，以丙泊酚1μg/mL效应把控（eBangy麻醉单通靶控泵），在患者深睡下置入喉罩，连接Drager-Primus麻醉机，保持自主呼吸，并以去甲肾上腺素维持循环稳定。

手术历时1h。术中监护显示血压维持在（105～122）/（60～78）mm　Hg（1mm　Hg＝0.133kPa），心率61～70次/分，呼吸14～16次/分，SPO2为100%，潮气量350～400 mL，气道压力10 cm　H2O（1 cm　H2O＝0.098kPa），呼末二氧化碳42mm　Hg。术毕拔出喉罩，送复苏室复苏待患者意识完全清醒后，送回病房。

2.讨论

老年人关节僵硬，行动不便，跌倒后极易发生骨折，是骨科常见患者人群。为改善此类患者后期生活质量，大多考虑手术治疗。在临床骨科手术中，麻醉是必不可少的步骤。但老年人各器官功能衰退，且大多合并多系统内科疾病（本例患者也不例外，合并心、肺、脑等多器官疾病）。

全身麻醉是可靠而舒适的麻醉，但此类老年患者施行单纯全身麻醉用药量大，尤其是麻醉诱导时药物用量相对较大，致使循环系统不稳定。加之其代谢慢，后期肺部感染发生率高，不利于术后快速康复。区域麻醉的麻醉过程相对平稳，循环状态也相对稳定，近年来在老年骨科髋部手术麻醉中得到重视。但老年骨科患者骨质疏松，常因退行性改变、椎体压缩、椎间隙变小、骨赘形成、腰椎弯曲，造成体表定位困难，穿刺失败率高。棘突、关节突的增生及脊上韧带的钙化也在一定程度上给穿刺带来诸多的困难。

近年来，众多学者探讨了老年患者硬膜外穿刺间隙的定位方法。超声引导下神经阻滞技术得到了广泛应用和快速发展，但其在手术麻醉领域的效果和安全性尚不确切。超声下引导硬膜外穿刺定位，借助超声的可视化获得椎管穿刺的相关解剖信息。但由于施行引导的椎管平面内椎管穿刺技术，常要求操作者具备超声引导的技术及技巧，还包括相关解剖结构的超声图像识别能力，以及协调控制穿刺针和超声探头的操纵能力。即使是经验丰富的操作人员，在获取且维持穿刺针和椎板间声窗超声术的稳定性方面还存在很大困难，需进一步提高研究。

本例老年患者高龄驼背、腰部脊柱前凸严重侧弯，手法定位时无法扪及棘突间隙。故将患者置于脊硬穿刺体位后，使用手术室现有设备C臂机，利用2根克氏针平行放于正常生理脊柱线，显示出该患者的脊柱弯曲影像情况，在此引导下有方向性行脊硬穿刺，避免了穿刺的盲目性，提高了穿刺的成功率，大大缩短了穿刺的时间，减轻了患者的恐惧及痛苦。其次，此方法操作简单直接有效。影像可以扩大，使穿刺间隙更易辨别。避免因反复多次穿刺或穿刺失败而降低患者的满意度，甚至形成医疗纠纷。此方法还可大大节省穿刺定位时间，并且减少盲目多次、多部位穿刺带来的各种并发症。

该患者在C臂机影像引导下，以旁正中穿刺法，硬膜外穿刺成功。但用针内针行脊椎麻醉（脊麻）穿刺无硬膜突破及脑脊液流出，而是骨质感，脊麻未成功，后改用正中直入法脊硬穿刺成功。尽管有报道称，老年患者棘上韧带钙化，脊柱弯曲，退行性改变，多采用旁入法，但行脊硬联合穿刺时，针内针脊麻穿刺时采用正中直入法穿刺成功率更高，因其脊麻穿刺针更易在硬膜正中刺入。

目前，国内外在临床上处理椎管内麻醉穿刺困难时的麻醉技术仍然是经验盲探性穿刺。而近年来，随着C臂机介入技术的迅速发展，C臂机在麻醉领域中的应用也越来越广泛。C臂机引导下行椎管内穿刺，可提高困难条件下及特殊患者（肥胖、椎管狭窄、血小板减少等）椎管内麻醉穿刺的精确度。本患者是脊柱侧弯加前凸，利用C臂机影像技术，使脊硬穿刺得以成功。其操作易学，影像较清晰，但要提高成功率，还需对摄影的体位角度方向进行调整。麻醉医生的影像辨别能力也需要不断提高。

对比Ｂ超影像学技术在麻醉领域的应用，C臂机引导操作简单。对于某些因患者原因导致Ｂ超下无法很好地显示解剖结构及骨性标志的情况，C臂机透视能更清楚地显示，具有独特优势。在C臂机透视引导下行困难脊柱穿刺，可得到满意的效果，值得临床推广。