热射病合并横纹肌溶解综合征及前臂骨筋膜室综合征...-2

讨论

HS和RM的病理生理和诊断    HS是一种身体体温严重升高和中枢神经系统功能障碍的危重疾病，临床主要表现为好斗、谵妄、抽搐、昏迷等。根据有无劳力性因素，HS可分为经典型HS和劳力型HS。经典型HS主要由高温环境下体温调节功能障碍和散热减少引起，主要发生于老人、小孩和有基础疾病的人群；而劳力型HS则多由高温、高湿环境中进行高强度体能作业引起，高危人群为部队官兵、青壮年人以及运动员等。HS的发病机制及病理生理主要为机体热调节功能障碍以及与之相关的热力损伤作用、凝血功能障碍和免疫调节功能异常等，几种因素相互作用最终引起系统性炎症反应和多器官功能障碍。

RM是指各种原因引起的横纹肌损伤，导致肌细胞内的酶类、离子和小分子等物质进入外周血的一组临床综合征。引起RM的因素大致可分为物理因素和非物理因素，物理因素主要包括挤压与创伤、运动及肌肉过度活动等；非物理因素主要包括药物、毒物、感染、电解质紊乱、自身免疫性疾病等。发生RM时横纹肌细胞内的正常酶（如肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等）会大量入血，引起一系列生化指标的改变，这是诊断RM的重要依据。RM的诊断主要包括病因诊断、RM诊断及其并发症的诊断3个方面，主要依据包括：（1）存在引起RM的病因；（2）血、尿肌红蛋白显著升高；（3）血肌酸激酶显著升高，通常大于正常峰值5倍（1000U/L）；（4）尿潜血试验阳性而镜下未见红细胞。RM最常见的并发症是AKI，发生率约为13%~50%，出现AKI后病死率高达20%~50%。在排除原发性肾脏疾病后出现下列情况时，应高度怀疑AKI：少尿、无尿、血尿素氮>14.3mmol/L、血肌酐>176.8µmol/L、血尿酸>475.8µmol/L，血钾>6mmol/L，血磷>2.6mmol/L，血钙<2mmol/L。临床上怀疑RM时，应进行血、尿肌红蛋白和肌酸激酶的检查，同时应进行肾功能、电解质等化验，确定是否存在肾功能损害。

本例患者中引起RM的病因是HS，属于非物理因素，入院时患者血肌酸激酶1600U/L（>1000U/L），肌酸激酶同工酶16.43ng/mL（正常上限值3.4倍），乳酸脱氢酶677U/L（正常上限值1.09倍），高敏肌钙蛋白T190.8pg/mL（正常上限值13.6倍），肌红蛋白3000ng/mL（正常上限值41.67倍），N端-前脑钠肽1674pg/mL（正常上限值5.58倍），K+4.38mmol/L，血肌酐86.8µmol/L。结合患者临床表现及病史，HS合并RM诊断确立，同时患者肢体出现水泡、皮肤颜色变化，OCS诊断成立。因此，本例患者的处理主要集中在HS、RM和OCS的综合治疗上。

HS、RM以及相关并发症的综合处理    HS的救治主要包括现场救治和院内救治两个环节。现场救治主要包括脱离高热环境，稳定气道、呼吸，温度测量，物理降温等。院内救治措施主要包括多种措施联合降温，镇静，给氧，保护大脑功能，CRRT，抗凝治疗，抗炎治疗，肠内营养等。RM的治疗原则为尽快去除病因，及早给予大量补液和碱化尿液治疗，防治危重并发症；治疗的关键在于早期液体复苏，纠正低血容量，预防AKI。对于OCS，最有效的方法是切开减压，切开后切口的护理建议采用VSD技术。从HS和RM的救治原则可知，无论是单纯HS、单纯RM、还是HS合并RM，CRRT均是重要且非常有效的治疗手段。本例患者入院时并未发生AKI，且整个治疗过程中血K+、血肌酐均处于正常范围，其最主要的原因是患者入院后立即开始实施CRRT，有效预防了AKI的发生。此外，在实施CRRT治疗约1周后，血肌红蛋白、N端-前脑钠肽、肌酸激酶同工酶、降钙素原均显著下降，表明早期实施CRRT可有效清除有害物质，对预防AKI及多器官功能障碍有重要意义。

CRRT借助体外循环技术，可达到两个主要目的：一是有效降温；二是清除机体有害物质，维持机体内环境稳态。CRRT治疗能有效清除血肌酐、肌红蛋白、干扰素-α、白细胞介素（IL）-1、IL-2等物质，打破HS由系统性炎症反应向弥散性血管内凝血、多器官功能障碍和AKI等的恶性循环发展。对于CRRT实施的时机，虽然无统一标准，但大量研究均建议早期实施CRRT，特别是在肾功能损害之前实施CRRT。王均祎等应用CRRT对35例RM患者进行治疗，结果显示CRRT治疗2h时血肌红蛋白和超滤液中肌红蛋白量即可显著下降，治疗6和8h后其浓度下降不显著，这表明早期CRRT可有效清除肌红蛋白，避免AKI的发生。对于采取何种CRRT模式，目前主要包括连续性静-静脉血液滤过和连续性静-静脉血液透析滤过2种模式，两者均能有效清除血肌红蛋白，但连续性静-静脉血液滤过对血肌酐的清除效果较好，而连续性静-静脉血液透析滤过对清除IL-6、IL-8等小分子的清除率较高。但陈刚等的研究却显示，连续性静-静脉血液滤过和连续性静-静脉血液透析滤过2种模式治疗RM患者，其15、28及60d的存活率无显著差异。因此，临床上2种模式均可用于治疗RM患者。

此外，本例患者OCS减压切口的护理采用了VSD技术，针对患者的切口情况先后实施了3次VSD，最终切口愈合，患肢功能保持较好。VSD技术主要是通过聚氨酯薄膜（生物半透膜）和聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫（VSD敷料）进行创口持续性负压引流，将各种渗出物和炎性因子及时排除体外，能够有效控制伤口感染、促进创面愈合、减少并发症等。其最大的特点就是及时清除坏死物质和通畅引流，从而加速创面愈合。

综上所述，对于HS合并RM的患者，早期实施CRRT能够有效预防AKI和多器官功能障碍；治疗过程中患者出现肌肉疼痛加重、肢体肿胀明显、肌酶增高等情况时，需早期切开减压，切口护理推荐使用VSD技术。