2.结果

术后给予抗感染、抗痉挛、活血等对症治疗，腓骨肌皮瓣血运良好（图3A），涎瘘症状消失。术后2周拔除气管套管，复查颌骨CT平扫+三维重建（图3B），口唇完全闭合，进流质饮食、言语流利。出院时小腿植皮区基本愈合。术后3个月复诊，患儿能够自由行走，各切口愈合良好，面部形态满意。曲面体层片显示，移植的腓骨肌皮瓣与下颌骨相融合，形态良好（图3C）。

图3 术后图片。A.修复术后外观；B.术后3D-CT；C.术后3个月曲面体层片

3.讨论

通过大样本数据收集分析，Michael等报道儿童头颈部组织缺损的原因有先天畸形（31.9%）、肿瘤切除术后（51.1%）、复合型（12.8%）、烧伤（2.1%）、创伤（2.1%）等，其中创伤所占比例小，而同时伴有软组织和骨组织缺损的病例更为罕见。相比于成人，儿童的颌骨处于生长改建期，颌面部组织缺损特别是骨组织缺损会导致颌骨发育不足、咬合关系紊乱、面部不对称等继发性畸形；随着儿童生长发育，患儿不仅存在生理创伤，还可能有心理障碍，影响其生活质量和社会交往。

先天性畸形或肿瘤切除术后导致的缺损可以同期进行修复重建，而创伤导致的颌面部缺损常伴有严重感染、瘢痕形成、创口形状不规则甚至出现失血性休克等，需二期手术治疗。对于软组织缺损，临床上可采用游离血管化前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、侧胸皮瓣、腹直肌皮瓣等修复；而骨组织缺损则可采用肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等自体骨修复；对于同时伴有软、硬组织缺损的颌面部缺损，目前采用的修复技术有牵张成骨术、游离血管化腓骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和组织工程技术等。

本文报告的病例中，制备一块长7 cm的游离血管化腓骨附一块大小约8 cm×7 cm的皮岛修复巨大颌面部缺损。因小腿创口无法直接关闭，遂于同侧大腿内侧制取中厚层皮片，移植于小腿创面，术后未出现严重并发症。小儿腓骨较细且周围附着组织较为疏松且脆弱，在制取过程中需更加仔细解剖和保护血管神经，避免损伤骨膜和造成医源性腓骨骨折而影响血运。腓骨肌瓣具有足够的厚层皮质骨和骨长度，必要时还可同时制备充足的软组织瓣，临床上适用于修复颌面部大面积软、硬组织缺损。

据相关文献报道，儿童颌骨缺损特别是下颌骨缺损也可采用游离血管化腓骨瓣修复，恢复颌骨的长度及形态，目前年龄尚无统一规定。由于儿童手术耐受能力差，术前需要全面考虑供区和受区条件、可能发生的并发症，尽量缩短手术时间。儿童的血管管径细小，要求手术医师具有高水平的显微缝合技术，在直视操作下吻合血管；术后积极抗血栓、抗痉挛和抗感染治疗，密切观察皮瓣的血运状况，保证手术成功。此病例术中探见面动脉管腔如针孔样大小，腓动、静脉分别与面动脉和颈外静脉吻合。

周铜等认为，儿童皮下组织疏松，术后水肿较成人更明显，在设计皮瓣时候，尤其要注意皮瓣的充分回流，静脉、动脉比为3∶2或2∶1。Melissa等认为，如果下颌骨生长中心不受干扰，移植的腓骨能适应下颌骨生长而改建，但不影响咬合，并且腓骨的长度和高度都有明显的生长和改建。本文报告的病例还需长期随访观察，而且计划多次手术，进行口腔颌面部整复，为患儿健康成长创造条件。